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医疗费报销案

 字体时间:2020-04-23来源: 中国社保网编辑:中国社保网

【案情】

  原告:张宏影,女,信丰制糖厂职工。

  被告:信丰制糖厂。

  原告张宏影系被告信丰制糖厂职工。1995年10月间,被告单位职工疾病普查时,原告被查出诊断为右乳腺增生有肿块的病症。

  1998年元月,原告从报刊上看到鲨鱼软骨胶囊能抗癌治癌的报道后,即向厂职工医院副院长(负责人)刘贵财提出购买要求。刘在看了该报道后同意原告先购买八瓶试试。原告购买服完后认为效果还好,要求再买一些,刘贵财表示要通过正当途经购药更好。至同年3月份,原告分三次在赣州市第一人民医院共购买鲨鱼软骨胶囊40瓶,合计币11400元。

  同年4月6日,原告要求对上述款项报帐,刘贵财在原告的医药费申报单中批字报销80%。4月8日,原告被确诊为癌症后,刘贵财在原告的另一份医药费申报单中批字全部报销。报销时,被告财会认为原告所购该胶囊系进口保健食品,拒绝报销该费用。原告为此向信丰县劳动仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委于同年7月21日作出仲裁裁决,原告的请求未得到支持。

  经查:原告所购的鲨鱼软骨胶囊系卫生部进食健字(1997)第002号批准书批准进口的保健食品,不在《江西省公费、劳保医疗及职工医疗保险用药报销范围》所规定的报销范围之内。

  原告不服仲裁裁决,以其是经厂职工医院院长批准购买该胶囊,并批准报销为理由,于同年7月28日向信丰县人民法院提起诉讼,要求判决被告报销其11400元购药费。

  被告信丰制糖厂答辩称:原告所购的是保健食品,不属报销范围。即使经批准也是无效的,应自费负担。

  【审判】

  信丰县人民法院经审理还查明:被告关于职工劳保医疗费用的管理规定中载明,职工因病治疗者,其医药费由职工医院院长签字后按规定报销。该院认为:原告购买的胶囊不属职工医疗保险用药报销范围,但其在购买前取得了被告职工医院负责人的同意。被告方医院负责人在没有查明原告要求购买的胶囊是否属于职工用药报销范围的情况下,盲目同原原告购买,是失职行为,所产生的民事责任应由被告承担主要责任。原告在没有查清胶囊是否属职工用药报销范围的情况下,盲目购买,亦应负一定责任,同时,原告已服用了该胶囊,是受益者,理应承担一定的费用。根据《中华人民共和国民法通则》第五十九条第一款第一项之规定,该院于1998年10月19日判决如下:

  一、原告张宏影所购鲨鱼软骨胶囊40瓶计人民币11400元,由原告张宏影承担40%计人民币4560元,由被告信丰制糖厂承担60%计人民币6840元,于判决生效后十日内付清。 

  二、驳回原告张宏影的其他诉讼请求。

  一审判决宣判后,原、被告均不服判决提起上诉。张宏影的上诉理由是:其并非盲目购买胶囊,其不存在过错。信丰制糖厂的上诉理由是:其医院负责人同意原告购买胶囊是超越职权的个人行为;另外,其也只同意原告购买8瓶试试,而未同意其购买40瓶。 

  赣州地区中级人民法院认为:上诉人张宏影的病情经医院确诊属实,所购胶囊虽属保健品,但可预防、控制此种病情复发,此药并非补品,所用药费已经单位所制定的规定中的本单位医务部门负责人签认。张宏影事先不知道该药物属保健品,患者本身并无过错。上诉人信丰制糖厂医务部门负责人刘贵财在签字中对药物审查和控制不严,是其工作中的失误,且刘贵财仅是信丰制糖厂医疗部门的负责人,所造成的纠纷和经济损失,应由该厂负责。张宏影请求全部报销不妥,信丰制糖厂全部拒报理由不能成立。原判决认定事实清楚,但处理欠妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项之规定,该院于1999年4月6日判决如下:

  一、维持信丰县人民法院民事判决第二项。

  二、撤销信丰县人民法院民事判决第一项。

  三、上诉人张宏影所购鲨鱼软骨胶囊40瓶计人民币11400元,由上诉人信丰制糖厂承担80%计人民币9120元,由上诉人张宏影自负20%计人民币2280元。

  【评析】

  本案是一起单位职工向单位报销医疗费用遭拒绝而引发的报销医疗费争议。

  本案在性质上属劳动争议纠纷,我国《企业劳动争议处理条例》规定,企业与职工之间因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议属于劳动争议内容,在处理争议的程序上应先向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,对仲裁裁决不服的,可以向人民法院起诉。本案是在仲裁后,一方当事人不服而向法院起诉,才由法院立案审理。因而,在程序方面符合法律规定。

  本案中,双方争执的焦点是原告所购胶囊费用能否报销问题,如果仅仅按照国家公费用药报销范围的规定,原告所购之胶囊不在报销范围之内。但是本案存在的另一情节是,原告是在单位医疗部门负责人同意的前提下才购买此胶囊,被告医疗部门负责人的许可行为与原告购买行为有因果关系,据此应根据双方当事人的过错予以划分各自责任大小。原告作为患者,事先不知道该胶囊属保健品,在请示单位医疗部门负责人许可后才购买该胶囊,事后又得到签字,因而患者并无过错。被告医疗部门负责人对药物审查和控制不严的过错,因是职务行为,应由被告承担完全责任。一、二审法院还从患者属受益者角度适用公平原则判决由其适当承担部份医疗费用。

  责任编辑按:

  医疗费用报销是职工与单位之间的劳保福利待遇问题中的内容,因而,此方面的争议应属劳动争议性质。

  医疗费用报销执行的是依国家有关规定和单位相应规定相结合的制度,它具体规定应由单位报销的范围及比例,对职工及单位均有约束力。一般来说,对于可以报销的范围,单位会事先向职工公开或说明的,也属职工应知的,这是单位和职工双方利益共同决定的。但是在具体执行中也不是绝对的,有些情况下也允许变更,如对职工治疗疾病的某种特殊需要,经过一定的批准程序也是可以超规定报销的。这种批准就成为特殊情况下的报销根据,单位就不得拒绝,这是对职工给予特殊劳动保护的必要。本案实际上反映的就是这个问题。

  同时,职工享有的劳保福利待遇范围、大小,仅应依有关规定来确定,在本案中就表现为依有关规定来确定该不该报,该报按什么比例报销的问题。劳动法律关系中,职工享有的劳动福利待遇为法定权利,单位执行劳保福利待遇制度即是其职责,也是其法定义务。职工享受劳保福利待遇不是受益问题,也不存在依其有无过错来决定其该享受多少,其享受的劳保福利待遇范围及大小,只和其所在类别有关;法院判决报销医疗费的比例,不应当考虑双方所谓的过错问题,只应当依规定的比例判决,这是劳动法律关系的特殊性决定的。 上一页 1 2 下一页 本文地址:http://www.spicezee.com/anli/184482.html
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