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保险案例分析:按摩猝死能否得到意外险赔偿?

 字体时间:2013-11-15来源:人民法院报 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:2010年6月24日,屈某之夫、王某之父王某某在平安财保公司购买了一份《平安“家财保”综合保障计划》保险。主被保险人为王某某,连带被保险人为屈某和王某。

【保险理赔案例】2010年6月24日,屈某之夫、王某之父王某某在平安财保公司购买了一份《平安“家财保”综合保障计划》保险。主被保险人为王某某,连带被保险人为屈某和王某。所购险种中,包括有平安意外伤害保险,其中,王某某和屈某的意外险保险金额均为8万元,王某的意外险保险金额为4万元。保险期间均为一年。免责条款约定被保险人因猝死而造成身故的不赔。

2011年6月17日,王某某在一温州松骨踩背按摩中心接受服务时突然身亡。事发后,屈某和王某向平安财保公司申请理赔。平安财保公司以王某某系“心源性猝死”,并非意外伤害死亡为由而拒绝赔偿。为此,屈某和王某于2012年1月4日向法院提起诉讼,请求法院判令平安财保公司按保险合同约定赔付保险金8万元。

【分歧】

一种观点认为:保险人没有证据证明在签订合同时对免责条款已作明确说明,“猝死不赔”的免责条款不产生效力,故保险公司应当依合同约定赔偿。

另一种观点认为:“心源性猝死”是因潜在性疾病造成的死亡,而非意外伤害死亡,故应驳回原告的请求。

【保险案例分析】

司法实践中,就此类案件的审理,主要应围绕免责条款是否有效、意外伤害如何认定、举证责任如何分配三个方面进行分析。

1.保险法第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”可见,免责条款的“明确提示或说明”是免责条款生效的前提和基础。投保单签名可能仅表示了投保人投保的意愿,并不必然构成其对已知晓免责条款及相关后果的承认,更不能仅凭投保人在此处的签名,就证明保险人已就免责条款尽到了“明确提示或说明”义务。本案中,保险公司未提交其已就相关免责事项履行明确提示或说明义务的相关证据。故“猝死不赔”的免责条款不产生效力。

2.是否只要保险公司作了“明确提示或说明”,免责条款生效,“猝死”就可以“不赔”?这里还存在着对意外伤害如何正确理解的问题。按照保险业的常见定义来看,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“猝死”的特点是(1)死亡急骤;(2)出人意料;(3)自然死亡、非暴力死亡。“猝死”虽然多是因病而亡,但也不全如此。比如,因受惊吓导致的猝死就是例外。有时候“猝死”只是死亡的一种形式,而非死亡的原因。所以,直接推定“猝死”等同于“病死”,必然失之偏颇。意外伤害既有直接型的“飞来横祸”,也有间接型的“温柔一刀”。保险公司之所以把“猝死”纳入免责的范围,目的是为了尽量缩小赔偿范围,却陷入了自相矛盾。以意外伤害导致的“猝死”为例,如果赔偿,与免责条款相矛盾,因为“猝死”属于合同的免责范围;如果不赔,又与合同本意和合同目的相悖。因为意外伤害险的目的就是为防止意外伤害导致的突然死、伤。就本案而言,如果王某某知道此次按摩踩背会丧失生命,王某某肯定不会去花钱“找死”。可见,王某某因按摩踩背导致“心源性猝死”应当是突发的、非本意的,属于间接型的意外伤害致死。

3.举证责任如何分配?笔者认为,首先要分清法律关系。不同的法律关系,举证责任、举证程度是不同的。在合同之诉中,受害人原则上不负举证责任,而违约方必须证明存在法定或约定的免责事由,否则,将承担违约赔偿责任。在侵权之诉中,侵权行为人通常不负举证责任。除在特殊侵权中实行“举证责任倒置”外,受害人必须就其主张举证。如果原告状告松骨踩背按摩中心侵权,则必须举证证明:(1)侵权人实施了侵权行为。(2)受害人受到了伤害,如引发疾病或导致伤残、死亡。(3)受害人的伤害与侵权人的侵权行为存在因果关系,如受害人的伤害是由按摩踩背导致或引发。(4)侵权人存在过错,如按摩踩背力度过大或方式不当,四者缺一不可。本案系合同之诉,合同纠纷双方当事人有约在先,原告只需证明:(1)双方存在合同关系;(2)出现了合同约定的情形。如果保险公司认为受害人的“猝死”不属于意外伤害,这时举证责任应发生转移,由保险公司举证证明受害人的“猝死”是疾病引起的,与按摩踩背行为无关。

综上,本案中,被告保险公司未就相关免责事项向投保人履行明确提示或说明义务,故“猝死不赔”的免责条款不产生效力;王某某因按摩踩背导致“心源性猝死”是突发的、非本意的,属于间接型的意外伤害致死;原告所举之证已证明双方存在保险合同关系,且出现了合同约定的情形,故保险公司应依合同约定履行赔偿义务。因此,法院判决被告平安财保公司支付原告屈某和王某保险赔偿金8万元。

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