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为规避儿童医保报销限额 3次办理入院手续

 字体时间:2013-12-24来源:齐鲁晚报 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:小楷正上幼儿园,父母为他参加了济南市城镇居民医疗保险。本来图的是生病时有个保障,等住院报销时却犯了难。最近,他突发急性化脓性阑尾炎,在济南市某三甲医保定点医院进行手术。

小楷正上幼儿园,父母为他参加了济南市城镇居民医疗保险。本来图的是生病时有个保障,等住院报销时却犯了难。最近,他突发急性化脓性阑尾炎,在济南市某三甲医保定点医院进行手术。一次性住院12天,却办了三次入院和出院手续,只为规避“报销限额”,而且2万多元的总花费中,只报销了2000多元。

还没出院呢就又办了重新入院手续

20日,小楷的爷爷孟先生向记者展示了医院收费票据和住院病案。住院病案显示,小楷分别于10月2日下午、10月4日下午2点多以及8日下午3点多先后三次入院,对应地在10月4日下午5点、10月8日下午4点多以及10月13日11点有三次出院记录。住院收费票据显示,第一次住院花了11300元,第二次住院花了6649元,第三次住院花了2422元。其中第一次住院和第三次住院是自费,第二次住院是通过城镇居民医保,一共花费6649元,其中报销2163元。从住院病案可以看出,小楷的三次入院和出院时间甚至存在交叉,第一次入院后,还没出院,就有了第二次入院记录。这是为什么呢?孟先生告诉记者,其实有两次出入院是办的假手续。“我孙子10月2日下午因为急性阑尾炎住院做手术,13日下午出来,这12天一直在住院治疗。”

为使用医保报销伪造两次出入院手续

为何额外办理两次入院和出院的假手续,将一次住院分解为三次呢?孟先生的解释是,“为了能用点医保,不然一分钱也报不了。”孟先生说,2日初次看病时,一听小楷参加的是市城镇居民医保,医生就不愿收,建议去济南市儿童医院接受治疗。但是孟先生觉得三甲医院更值得信赖。于是医生同意收治,但表示只能自费,济南市医保不能用,光手术花费就得一万块钱左右。“看着孩子疼成那样,我们也疼,自费就自费吧。”孟先生说。不过,看着不断增加的治疗费用,孟先生一家还是吃了一惊。“我们跟医生商量,能不能通过医保报销一部分,减少点花销,于是医生给出了个主意,办理三回出入院的手续。”孟先生说。不过医生表示,报销最多只能走6000多元的治疗费用,10月4日到8日的第二回住院就是为了报销量身定制的。收据显示,这6000多元的费用中,最终报销了2163元。

儿童报销有6000多元定额限制

据了解,小楷加入的是济南市城镇居民基本医疗保险,每年缴纳40元保费。济南市城镇居民医保参保居民一个医疗年度内在一级医疗机构住院医疗的,个人负担20%,居民医疗保险基金负担80%,起付线为200元;在二级医疗机构医疗的,个人负担35%,居民医疗保险基金负担65%,起付线为400元;在三级医疗机构医疗的,个人负担45%,居民医疗保险基金负担55%,起付线为700元。据济南市医保办工作人员介绍,从700元起付线开始,直到15万元,在三级医院报销比例是55%。不过,这并不是说总花费的55%都可以报销,不同类别的药物以及检查、治疗方式都会影响报销比例。医院将治疗、药物、耗材、检查等输入医保系统,系统会自动计算出报销金额。小楷在某三甲医院做阑尾炎手术花了2万多元,根据医保办工作人员介绍,如果不是把一次住院分解成了两次自费和一次医保,报销金额会远高于2000元。既然如此,为什么只有将一次住院分解为3次才能报销呢?为何可纳入报销的总额度只有6000多元呢?对此,院方负责人不愿多说,只表示,对于济南市城镇居民医保儿童患者,市医保办有6000多元的报销定额限制,医院完全是按照医保办的规定办事。

定额为人均次对具体治疗设限违规

医院究竟是按照什么规定办事?对城镇居民医保,济南市医保办是否规定了6000多元的报销定额?对此,济南市人社局医保办相关负责人表示,济南市城镇居民基本医疗保险患者的人均次费用有定额标准。在大部分三级定点医院,2013年济南市城镇居民基本医疗保险人均次儿童定额费用是6090元。如果人均次医疗费用超过了6090元,超过的费用要由医院承担。但是,这位负责人强调,人均次费用定额是指一个医院全年度收治病人的平均费用,只是针对医保部门和定点医院年终结算时,每位患者的具体治疗费用并不设限。在小楷这个例子中,医院通过分解住院对患者的报销额度设限是不合规定的,患者可以通过医保监督部门对医院进行处理。

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