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不慎坠落还是跳楼 成新农合报销关键

 字体时间:2014-07-15来源:沈阳晚报 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:小雪说自己是在开窗时不慎坠落的,要求新农合医疗保险报销相关医药费。新农合医疗保险则认为小雪摔伤是酗酒、跳楼自杀自残造成的,拒绝报销给付。

90后女青年小雪在自家六楼坠落摔伤,花费12万余元。小雪说自己是在开窗时不慎坠落的,要求新农合医疗保险报销相关医药费。新农合医疗保险则认为小雪摔伤是酗酒、跳楼自杀自残造成的,拒绝报销给付。

交了保险,受伤后却不给核销

小雪是在小区自家六楼坠落摔伤的,造成胸椎等多处骨折。她在医院住院治疗14天,花费12万余元。小雪的母亲说,当晚小雪喝过酒,因天热准备开窗时不慎坠落。事发前,小雪已参加新农合医疗保险。出院后,小雪便向新农合医疗保险提出报销医药费的申请,并按要求提供了病历本、医药发票等材料。然而,万万没想到新农合医疗保险管理委员会办公室却作出不予核销的处理决定。新农合医疗保险方面称,小雪不是开窗坠落的,而是酗酒后跳楼自杀自残,不符合报销相关规定,不能核销。

坠楼是不是自杀成焦点

两次民事诉讼被驳回后,小雪向辽中县人民法院提起了行政诉讼,要求新农合医疗保险管理委员会办公室报销给付医疗费用。

小雪坠楼摔伤原因是否属于酗酒、自杀自残成为争议焦点。新农合医疗管理委员会办公室不同意报销医药费所认定的基本事实是小雪酒后自己跳楼,不在报销项目范围,但其不能提供足够的证据加以证明。另外,新农合医疗管理委员会办公室调查社区两名群众的证据,只是听说小雪是自己从楼上跳下,系属传来证据,其效力不符合行政诉讼证据的有关规定,不具有证明力。因此,新农合医疗管理委员会办公室应履行给付职责。

无法证明自杀就得给报销

新农合医疗保险管理委员会办公室提起上诉,认为小雪的病历记录有改动,是无效的。调取辽中县气象局事发当日天气情况,当晚不热,开窗坠楼与实际相差太远。这一系列证据证明小雪是酒后跳楼而非坠楼。

沈阳市中级人民法院审理认为,经辽中县人民法院审理质证,病志原始记录与改动记录出自同一医院,新农合医疗保险管理委员会办公室主张改动的病志无效没有法律依据。因酗酒、自杀自残所发生的医疗费用不属诊疗项目范围。因酗酒所发生的医疗费用应指酗酒引起身体不适而直接发生的医疗费用。小雪的医疗费用系其酒后摔伤产生的,不属因酗酒而直接发生的医疗费用,新农合不能以其酗酒为由拒绝给付医疗费用。小雪是否存在自杀自残的情形,新农合没能提出有效证据证明;另一方面,根据小雪提供的证据并结合常识分析,不能推定其存在自杀自残倾向,不能认定存在自杀自残情形。新农合不能以其自杀自残为由拒绝给付医疗费用。

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