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佛山男子心脏微创手术 保险拒赔只因“没开胸”

 字体时间:2014-12-10来源:广州日报 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:佛山男子因手术方式被拒理赔案件昨二审东莞深圳此前类似案例均判保险公司败诉。

中国社保网讯 佛山男子因手术方式被拒理赔 案件昨二审 东莞深圳此前类似案例均判保险公司败诉

心脏病患者张先生通过微创的新型“全胸腔镜”手术治愈,但是他向保险公司申请重大疾病险赔偿时却遭到了拒绝,理由是张先生没有“开胸”。本来简简单单便可治好的病,为什么非要我“开胸切骨”?张先生一纸诉状将保险公司告上了法庭,法院一审判决张先生胜诉。昨日,此案在佛山中院进行二审,未当庭宣判。

买了保险发现患心脏病

2012年1月16日,陈女士以其丈夫张先生为被保险人,在某人寿保险股份有限公司佛山中心支公司购买了重大疾病保险,其中重大疾病保险的保险金额为10万元。

而张先生发现自己心脏有问题,是在今年5月29日。这天,56岁的张先生因“发现心脏杂音1月余”进入广东省人民医院治疗。经医院检查,张先生在静脉吸入复合麻醉、体外循环下行“全胸腔镜下ASD修补+三尖瓣整形”手术,手术顺利。6月8日,张先生出院。

保险拒赔只因“没开胸”

术后,张先生向保险公司申请理赔。让张先生意想不到的是,7月9日,保险公司出具理赔决定通知书,以未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准为依据决定不予给付该合同对应保险金。问题所在是张先生实施的是“胸腔镜手术”,这究竟是怎么回事呢?

原来,医院为张先生所进行的全胸腔镜心脏手术,与传统的开胸手术相比,其最大的优势就是微创,可最大可能地减少手术创伤,而且费用低。

但是,张先生与保险公司签订的合同则列明,“重大疾病”包括了“心脏瓣膜手术”,同时该合同给“心脏瓣膜手术”明确定义为“治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术”。保险公司称,张先生的手术并没有开胸,所以保险公司依约不予理赔。

庭审直击

一审:是否开胸只是方法不同

在与保险公司交涉未果后,张先生一纸诉状,将保险公司告上了法庭,要求保险公司立即向他支付保险金10万元及利息,并承担案件的诉讼费。

9月28日,禅城区法院对此案作出一审判决。法院认为,案件的争议焦点在于,张先生实施的全胸腔镜手术是否属于理赔范围。虽然保险合同确实对“心脏瓣膜手术”作出了要“开胸”的释义,但是从此释义看,心脏瓣膜手术的目的是治疗心脏瓣膜疾病,而开胸置换、修补只是治疗方法,至于实际是否开胸,应该由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平确定。

法院指出,张先生及其妻子作为被保险人及投保人,购买人身保险的目的是在意外或疾病的情况下能将所遭风险降低,在保险合同未明确约定张先生所患疾病为不予理赔情形的情况下,如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度,有违双方订立合同的目的。张先生确实患有心脏瓣膜疾病,并为治疗疾病进行手术,保险公司以该手术不符合保险金给付条件的理由不能成立,法院不予采纳。

据此,法院一审判决保险公司向张先生支付保险金10万元,受理费1150元由保险公司承担。

二审:保险公司同意和解

在昨日的二审庭审中,保险公司请求佛山中院撤销一审判决或者发回重审。这是因为一审法院对合同约定的理解是任意加重保险公司的保险责任,并且与合同订立的目的与初衷相违背,并不能反映各方当事人的真实意思表述。

张先生昨日并没有到法庭参加二审。他的代理律师回应称,首先,保险公司在保险合同签订过程中没有对如此重要条款作出解释,也没有在合同中用黑体字标出,张先生并没有医学知识,他当然认为只要发生病就可以进行理赔;其次,“不开胸不理赔”的条款,实质是阻碍了医疗技术进步,妨碍了病人选择更合理意见方式。“有更安全的方式可以选择,我们为什么还要用旧的方法呢?”

法庭上,法官询问保险公司一方,问他们张先生所做的手术是否属于“心脏瓣膜手术”,不过保险公司方面回应,他们并不清楚,具体要询问专业医生。

在开庭前后,法官都尝试组织进行调解,保险公司的代理人多次打电话沟通后,表示愿意和解并于本月底前支付10万元保险金,不过一审诉讼费1150元要由张先生一方承担。张先生的律师以未能联系上张先生为由,表示要听取张先生的意见才能确认是否接受调解方案。

东莞佛山相似案例都判保险公司赔钱

东莞市第一人民法院:拒赔不利于新技术推广

东莞市民彭先生在保险公司买了一份人寿保险,其中关于“主动脉手术”的约定为“经开胸或剖腹手术而进行的主动脉手术”。5年后,彭先生因病做了主动脉夹层腔内隔绝术。由于医疗水平的进步,在医生的建议下,彭某选择了更少痛苦也更经济的“微创技术”。

保险公司因此认为彭某没有按照保险条款做手术,拒绝理赔。案件历经东莞两级法院审理,东莞市第一人民法院审理认为,如果要求彭先生接受“开胸或剖腹”手术,剥夺了彭某选择手术方式的权利,“不利于新技术的推广运用”。判决保险公司向彭某支付重大疾病保险金12万元。东莞市中院二审维持原判。 (记者唐红杰)

深圳市中院:支持被保险人的诉讼请求

深圳的汪小姐也有类似遭遇,同样是主动脉手术没有选择开胸或剖腹,而是进行微创手术。深圳福田法院一审认为,汪小姐进行的手术属于微创手术,并非保险条款中定义的“开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。因此一审驳回汪小姐关于10万元重大疾病保险金的要求。

对此,汪小姐不服,提起上诉。日前,深圳中院二审对一审结果进行了改判,支持了汪小姐的诉讼请求。

专家:业界规范需要改进

保险业界专家江雨宏表示,其实目前所有保险公司对于“重大疾病”的定义,都是参照2007年4月30日出台的《重大疾病保险的疾病定义、使用规范》(下称《规范》),该《规范》由中华医学会及中国保监会统一制定,其中一个条款就明确指出,“心脏瓣膜手术”是指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。不过,随着科学技术的发展,《规范》的此规定渐渐显得落后,条款的确需要进行改进。

江雨宏建议,为了避免以后对保险合同出现理解上的争议,客户可以与保险公司签订附约,对于新的疾病、新的治疗方式进行约定。

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