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男子住院后续保 保险公司拒理赔称其隐瞒病史

 字体时间:2014-12-29来源:大连晚报 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:朱先生因病住院后要求其投保的保险公司理赔。保险公司理赔完后又接受了朱先生的续保。但当朱先生再次住院后申请理赔时被保险公司拒绝,理由是他隐瞒病史。

朱先生因病住院后要求其投保的保险公司理赔。保险公司理赔完后又接受了朱先生的续保。但当朱先生再次住院后申请理赔时被保险公司拒绝,理由是他隐瞒病史。双方对簿公堂时,原告提供了与被告公司业务员的对话录音,证明业务员虽然询问了病史却没有问具体时间,因此被告公司败诉。

2012年10月初,市民吴女士为丈夫朱先生在一家保险公司投保人身保险的数个险种,投保时间为一年。当时业务员按照保单内容询问朱先生的既往病史,得到的回答是没有。收到保费后该保险合同生效。2013年6月6日,朱先生因病住院,花了医疗费7545元多。朱先生向保险公司申请理赔。同年10月1日,保险公司收取了朱先生的第二年度的保费,对保险合同续保。10月23日,保险公司给朱先生理赔金5855元多。

同年10月5日,朱先生因病在北京一家医院住院,产生医疗费23996元多。12月20日朱先生申请理赔,今年1月6日,保险公司作出决定不予理赔,理由是朱先生在投保前存在疾病史,投保时未如实告知,解除双方保险合同,通融退还部分保费。朱先生与吴女士将保险公司告上法庭,要求被告保险公司理赔,双方继续履行保险合同。

法庭上,被告拿出了证据:朱先生于2005年4月28日被医院确认患有支气管扩张、肺间质纤维化等病案材料。对于这份病历证据,原告认可。被告认为,根据这份病历可以认定原告在投保时,业务员向其询问了多个有关问题,其中有其在5年内是否住院检查或治疗?原告回答没有。业务员还询问其是否患有支气管扩张等?原告也回答没有。因此,由于原告没有必行如实告知义务,保险公司因此拒绝理赔以及继续履行合同。

原告对被告的答辩意见进行了辩驳,并向法庭提供了双方相关的录音证据。法庭表达了观点,被告在原告投保时询问内容中曾问过朱某是否在5年内住院检查或治疗,得到了回答是没有。被告向法庭提供的朱某病史材料是其2005年4月的病案材料,并不能证明朱某5年内患有疾病。业务员在向原告询问其投保前是否患有支气管扩张等疾病时,没有询问原告患病的具体时间。

法庭认为,业务员在询问中存在时间上的误导。按照规定,保险合同为格式合同,所作出的解释应有利于投保方。此外,在第一年度的保险期间,朱某已患病住院治疗,原告在第二年续保前将理赔申请及相关材料交给保险公司,根据录音证据证明,被告在续保前已知道朱某患有疾病但仍同意续保,且对朱某进行了第一次治疗费理赔,根据《保险法》相关规定,被告不得解除合同,被告解除合同是无效的民事行为。

法庭还认为,根据投保的险种合同条款约定,每份理赔限额为3000元。4份最高理赔限额应为12000元。中山区法院一审判决,双方保险合同合法有效,合同继续履行:被告赔偿原告医疗费12000元。被告不服一审判决上诉,今年12月中旬,大连市中级法院终审判决,驳回上诉,维持原判。

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