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东营市关于开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的公告_中国社保网

 字体时间:2020-07-09来源: 中国社保网编辑:中国社保网

东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构,东营市广大参保人:

为进一步提升医疗保障基金使用效能,加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设,发挥其自我规范、自我约束作用,切实保障医疗保障基金安全,经研究决定,在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。现将有关事项公告如下:

一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。

(一)定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括:挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括:聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。

(二)医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的,要通过开展内部审计,摸清工作底数,列明移交清单,明确责任边界。

(三)第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同,对提供的医保承办服务进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司,主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司,主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。

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