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社会保险法解读:基本医疗保险政策

 字体时间:2014-07-09来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:社会保险法解读:基本医疗保险政策,社会保险法解读:基本医疗保险主要政策 基本医疗保险的覆盖范围城镇职工以单位集中参保:城镇所有用人单位的职工及退休人员(企业、机关、事业、社会团体、民办非企业等单位);乡镇企业和个体经济组织由省人民政府…

社会保险法解读:基本医疗保险主要政策基本医疗保险的覆盖范围 城镇职工以单位集中参保:城镇所有用人单位的职工及退休人员(企业、机关、事业、社会团体、民办非企业等单位);乡镇企业和个体经济组织由省人民政府定。

以个人身份参保:以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员、城镇居民以家庭和个人身份参保、学生以学校和个人身份参保、农民以家庭和个人身份参保。

基本医疗保险的统筹层次

职工除京、津、沪,原则上“亦市亦县”,居民实行地市级统筹,实行属地管理,管理和服务社会化。

基本医疗保险的基金来源

职工由用人单位和个人共同缴纳保险费(个人:本人工资的2%、退休人员个人不缴费、用人单位:工资总额的6%左右)。全国用人单位平均缴费水平:7.54%、具体由各地决定,且可随经济发展调整,困难企业、困难地区允许降低缴费率,按先建统筹,暂不建账户的办法参保,全国单建统筹平均缴费率4.48%。

居民由财政和个人共同缴纳保险费(个人:本人工资的80元、财政:每人每年补助最低280元、筹资额掌握在当地居民人均可支配收入的2%左右)。

基本医疗保险基金构成模式

职工社会统筹与个人账户相结合(个人账户:个人2%+单位缴费30%左右、分年龄组确定具体划入比例统筹基金、单位缴费的70%左右)。

单建统筹(包括城镇居民、少数费率较低地区、困难企业、部分灵活就业人员、农民工)

基本医疗保险基金支付模式:统筹与账户的支付和管理要分开、统筹基金(住院和部分门诊特殊疾病、起付线以上和封顶线以下、个人有一定的共负比例)、个人账户(一般门诊医疗费用、起付线以下个人自付部分)、权利义务相对等原则(待遇水平与缴费水平相挂钩)、具体支付范围与管理方式由各地确定。

妥善处理特殊人员医疗待遇:在基本医疗保险制度之内(对退休人员给予适当照顾、保证下岗职工的基本医疗待遇)、在基本医疗保险制度之外(离休等特殊人员不参加基本医疗保险,其原有的医疗待遇保持不变)、在参加基本医疗保险的基础上(实行国家公务员医疗补助、建立企业补充医疗保险、实行大额医疗费用补助)。

对退休人员的适当照顾政策:主要有三个方面(个人不缴纳保险费、个人账户划入金额不低于在职职工、统筹支付段个人自付比例低于在职职工)。

对低保人员的适当照顾政策:主要有三个方面(三、四类低保人员个人每年按不低于10元标准缴费,一、二类低保人员个人缴费部分从城市医疗救助资金中代缴,大中专特困学生个人缴费部分财政和学校给予适当补助,住院费用负担过重的贫困人员,民政部门给予医疗救助)。

基本医疗保险基金的监管:基金纳入财政专户管理、统筹基金要以收定支,收支平衡、劳动保障行政管理部门的监管、财政、审计和社会对基金的监督。

基本医疗保险服务管理重点

基本医疗保险用药范围管理:

目录构成分三部分(计2439种:国家2196、省上243)。西药部分:甲类目录349种,乙类目录943种;中药部分:甲类目录154种,乙类目录943种;西药:(含儿童用药)1292种;中成药:(含儿童用药)1097种;民族药: 60种;工伤保险(西药):21种;生育保险(西药):4种;中药饮片:单方99种,单方/复方28种;西药和中成药:按准入法制定,列通用名,标注剂型,分甲乙两类。中药饮片部分按排除法制定。

新农合用药范围管理:

目录构成分三部分(计1610种:国家基本药物目录307种、省2011年新增206种,甘肃新农合原有773种、院内制剂200种,急救药品20种,甘肃药品目录新增411种)。西药(含儿童用药):924种;中成药(含儿童用药):461种;民族药:25种;院内制剂:200种。

《目录》确定报销类别分基本药物和非基本药物。基本药物在各定点医疗卫生机构报销基础上提高10%报销。全省各级新农合和定点医疗卫生机构使用地产中药材、院内制剂实行全额报销。

多层次医疗保障体系建设

当前医疗保障体系建设重点:城镇职工基本医疗保险扩面90%以上和待遇提高到80%、城镇居民基本医疗保险“765”工作目标的实现、普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作,进一步推进医疗保险付费方式改革,着手解决困难企业职工参保问题,开展城乡一体化医疗保险制度试点。

国家公务员实行医疗补助:

实施范围:原公费医疗享受人群、实施国家公务员制度的单位、依照国家公务员制度管理的单位、参照国家公务员制度管理的单位、审判机关与检察机、其他原享受公费医疗的事业单位可参照执行。(筹资标准=总支出水平-基本医疗保险筹资水平;经费管理:专款专用、单独建账、单独管理)

鼓励建立企业补充医疗保险:有条件的企业均可建立,国家给予一定的鼓励政策(补充保险费在工资总额4%以内的部分可从成本中列支)、解决基本医疗保险以外的医疗费用。

实行大额医疗费用补助办法:解决统筹基金封顶线以上的医疗费用(发生的人群约点),基金来源多渠道:24—60元/人/年,多由社会保险经办机构管理,具体由地方人民政府决定,与基本医疗保险同步实施。

离休人员实行特殊医疗保障:不参加医疗保险,原医疗待遇不变(规定范围内的医疗费用实行实报实销),建立财政支持机制(资金由原渠道—财政和企业解决,原渠道有困难,财政给予帮助解决),建立医药费保障机制(企业和原未享受公费事业单位:单独统筹、行政和原享受公费事业单位:纳入统筹或不变)。

当前医疗保险工作重点:确保所有地区年底前保持在城镇职工、城镇居民97%以上,合作医疗93%以上;全面贯彻《社会保险法》;开展门诊统筹试点;推进医疗保险付费方式改革;完善市级统筹;强化医疗保险各项管理;建立城乡一体化医疗保险制度。

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