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唐均:长期照护保险与医疗保险的关系及分工

 字体时间:2015-05-21来源:唐均个人博客 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:从社会保险的历史看,德国在19世纪80年代率先建立起疾病保险、工伤保险和养老保险三大社会保险制度,到20世纪 20年代又建立了失业保险制度。此后,欧美各国纷纷仿效。到二战以后,发达国家以上述社会保险制度为核心建立起“福利国家”和社会保障制度。

4月末,在江苏南通参加了“长期护理保险制度设计论坛”,会上有一个环节,专门讨论了“医疗保险与长期照护保险”的关系。参会的还有长期以来研究长期照护问题的台湾亚洲大学的叶玲玲教授和东南大学的张晓教授,通过与他们的交流,对上述问题有了更进一步的认识。

社会保险的历史看,德国在19世纪80年代率先建立起疾病保险、工伤保险养老保险三大社会保险制度,到20世纪 20年代又建立了失业保险制度。此后,欧美各国纷纷仿效。到二战以后,发达国家以上述社会保险制度为核心建立起“福利国家”和社会保障制度。

1952年的国际劳工大会,通过了《社会保障(最低标准)公约》,公约中规定了疾病、伤残、老年、遗属、生育、失业和工伤等七种社会保险制度。但在世界各国具体的制度运行中,疾病和生育常常被并入医疗保险系列,老年、伤残和遗属常常被并入养老保险系列,所以基本上还是四大保险。这种格局一直延续到20世纪 80年代。

然而,在社会保险制度问世一个世纪之后,第五种社会保险制度——长期照护保险诞生了。张晓的研究表明,20世纪70年代在美国出现了商业保险性质的长期护理保险,社会保险性质的护理保险则最先由以色列于1986年推出。1994年,德国也颁布了护理保险法,并对后来其他国家的类似制度产生了重要的影响。

为什么护理保险制度较其他社会保险制度晚了整整100年呢?这自然是因应社会需要而决定的。二战后至今,和平的环境整个世界的社会经济状况发生了巨变,人口老龄化就是这些重要的变化之一。到20世纪80年代,世界上主要的工业国家都迈入了老龄社会的门槛。老龄化使社会保障制度,尤其是欧洲的“福利国家”感受到了前所未有的财政压力。在四大社会保险制度中,养老保险和医疗保险压力更甚。

尤其是医疗保险,随着医疗技术的发展,尤其是疫苗和抗菌素的发现,上个世纪中期以后,全世界都逐渐摆脱了急性传染病大规模侵害的威胁,继而进入了一个慢性病的时代。老龄化的到来,使这样的发展趋势显得更加突出。以往从属于医疗的护理和康复,变得越来越重要。这使医疗费用不断上涨,同时使医疗保险倍感压力。

于是,社会保险制度家族中的老五——长期护理保险应运而生。这项保险制度的面世,显然是为了解除医疗保险之危机。其中变化的过程大致是这样的:

首先是将原来作为医疗服务一部分的基础护理,亦即日常生活照料,从医疗服务中划分出来,单列为长期照料服务,并将其归入社会服务的范畴。这样做,目的很明确,因为全世界都一样,凡是服务,只要沾上医疗的边,成本就上去了。

其次,则是把一部分护理和康复服务,也逐渐地划归社会服务这一边,长期照料服务就变成了长期照护服务。显而易见,这样做,是要更多地把医疗服务变成社会服务。于是,护理与康复也被分成了两个部分,一部分是医疗性质的护理和康复,一部分是生活照料性质的护理和康复。前者的目标是治愈和恢复,而后者的目标是维持和延缓。于是,前者被划入成本较高的医疗服务,后者则被划入成本较低的社会服务。

综上所述,长期照护服务实际上是将原来属于医疗范畴的一部分服务划分出来,归到社会服务的范畴中。因为社会服务的经济成本和机会成本都大大低于医疗服务,长期照护服务就是用这样的方式帮了医疗服务一个大忙。同样,因为有了独立运作的为长期照护服务筹措资金的长期照护保险制度,也减轻了为医疗服务筹措资金的医疗保险制度的沉重负担。

为了说明这个变化,可以看日本介护制度中的“护士”和“介护士”。日语中的“介”,可以理解为“准”或“亚”的意思。“介护士”,在护理和康复的技能方面会逊于护士,主要从事日常生活照料,并以维持自理能力、延缓机能衰退为目的对服务对象进行护理和康复。

现在,有一些地方试行了一些改革措施,就是将医院中的一部分服务转移到长期照护服务机构中,并以医疗保险的资金支付部分服务成本。这样的做法,常常把长期照护看作医疗服务的一部分,或是一个子项目。试行的结果也确实减轻了医疗保险的负担,所以一时在全国传为经验。

但是,仅仅作这样的解构是不足以解除医疗保险的后顾之忧的,因为在服务和资金的安排上仍然难以做到对每一个有需求的服务对象都一视同仁。于是,就产生了与政府办的老年服务机构同样的弊病,能住进机构,就能享受一定的福利或保险待遇;不能入住,就享受不到同等待遇。久而久之,这就成了另一种特权,甚至与腐败扯上关系。

综合以上的分析,在中国,目前需要做两件事情:一是大量地建立康复医院;二是尽快建立长期照护保险。

关于康复医院,参照国际经验,当一个人身体不适,去医院就医,首先是去综合性医院或专科医院,主要是诊断、治疗或手术。按国际经验,这个阶段一般在7天之内完成。然后,一部分可治愈的病人就带着医嘱转移到康复医院,在那里可以得到较长时间的护理和康复,直至痊愈。另一部分不能治愈的病人,主要是老年人和残疾人,则转移到长期照护机构,在那里得到生活照料,并进行相关的护理和康复。

有了这样的功能性划分,可以大大减轻医疗服务和医疗保险的负担。上述医院和康复医院提供的是医疗服务,应该主要由医疗保险支付费用。社会服务性质的长期照护的费用,则由长期照护保险或者相关的政府补贴来支付。

另外,就是要建立独立运行的长期照护保险制度,可以是社会保险,也可以是商业保险加政府补贴,主要是为老年人,尤其是为失能老人的长期照护筹措资金。对于这一点,已有长文发表,这里不再赘述。

声明一下,以上的说法不是要否定一些地方创造的经验。而是说,如果理清了医疗保险和长期护理保险的关系和分工,按国际经验去作制度安排,会进一步降低服务成本,这对老龄化时代的医疗服务和长期照护服务都有明显的益处。

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