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对县域城乡居民医保并轨运行时的深思考

 字体时间:2017-05-17来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:在我国全民医保全覆盖,深化改革走入深水区的历史背景下。江西省于都县从2017年1月1日起,实行城乡居民基本医疗保险并轨运行,虽时间不到半年,但其存在问题和困难应引起重视,笔者对其利弊畅言提出见解,以求抛砖引玉存同去异。

在我国全民医保全覆盖,深化改革走入深水区的历史背景下。江西省于都县从2017年1月1日起,实行城乡居民基本医疗保险并轨运行,虽时间不到半年,但其存在问题和困难应引起重视,笔者对其利弊畅言提出见解,以求抛砖引玉存同去异。

引言

江西省于都县是个人口大县,2017年城乡居民参保总人数有110万人之多,由于经济欠发达,至今仍是全国贫困县之一。城乡居民医保并轨渴望得到更多、更好地医保待遇恰在情理之中。该县城镇居民基本医疗保险工作始于2007年7月,是全国试点县之一,10年来取得了长足的发展。而农村新型合作医疗保险虽晚于城镇居民医保,但曾在全国走在前列,人社部部长尹蔚民亲自到于都召开全国现场经验交流会,有着辉煌的历程。随着全国深化医药卫生体制改革形势的发展,于都城乡居民基本医疗保险又走向了统一,并轨运来既带来了发展的新动力,也面临着诸多困难和问题。

一、存在问题和困难

1、参保方式的统一,有利有弊。城乡居民基本医疗保险参保缴费方式统一前,城镇居民参保缴费方式从2013年起已实行由银行代扣代缴,让参保居民只要在定点银行捆绑存入足额缴费资金,每年的参保缴费就可以自动完成,为流动人员和忘记参保缴费政策时限人员带来了方便,是一个利大于弊的方式。时至并轨之日,农村参保缴费方式是无法与城镇居民参保相提并论,主要是农村没有所定点的银行网点,而出于考虑大多数参保人员的需要,只能舍弃有利而取有弊的统一参保缴费方式。故使原来一部分在银行代扣代缴的城镇居民有漏保迟保的现象。

2、双种门诊统筹有利有弊。城乡居民基本医疗保险并轨前,城镇居民门诊统筹是执行个人账户资金年度划拨,农村居民门诊统筹是执行门诊按70%报销医药费。并轨后,如果按城镇居民个人账户资金划拨,则农村居民享受不到门诊统筹的待遇,让农村居民觉得并轨后医保待遇降低,存在按城镇医保统筹划拨个人账户资金的弊大于利。如果实行城镇居民按农村居民享受门诊待遇,统筹资金的支付压力则难以预测,也是弊大于利。

3、双种特殊慢性病门诊报销有利有弊。从2013年起,城镇居民特殊慢性病的门诊报销,已实行在定点医疗机构即时清算。而农村居民特殊慢性病是按照在当年年底凭发票限3000元以内报销。并轨后,出于农村居民特殊慢性病申报确认范围广、牵涉面大的缘故,2017年仍执行原报账方式,城镇居民则执行即时清算方式。从近年来城镇居民特殊门诊费用来看,人均不超过1500元,这样农村居民的特殊慢性病报销待遇明显高于城镇居民。如今后还是难以统一,势必影响到统筹基金支付能力的承受。

4、医共体的设立,抬高城乡居民就医门槛弊大于利。按照先行先试的办法,该县从2017年5月1日起,城乡居民转院转诊看病就医,必须先经过所属管辖的乡镇卫生院医共体批准,再转于都县人民医院医共体批准。这样一来,就无形之中抬高了城乡居民看病转院转诊的门槛。尤其是当城乡居民急病、重病需及时到外市、外省就医得不到满足时,激发的矛盾和民愤都把矛头指向医保经办机构,使医保经办机构束手无策,弊大于利的问题较为突出。

5、内设职能机构适应滞后。管理是一门学问,内设职能机构的设置和正常运转大有学问。从目前的情况来看,虽然该县城镇医保与农村新型农村合作医疗管理中心于2016年8月整合一体,但业务窗口还是各归各,职能机构运行明显滞后,给参保居民办事带来诸多不便,医保经办职能机构办事力不从心。

二、建议和对策

1、参保方式统一势必一致。按照城乡居民并轨后的管理模式,该县已搭起了由县、乡、村三级医保服务机构平台,对规定在每年2月底以前为正常参保期动员参保、缴费已成惯例,乡、村医保服务机构接地气、便民众,县级医保经办机构便于管理。对于原城镇居民参保方式的过渡期应做好时间划断。

2、门诊统筹宜相一致。依托县医保局有职能审核监控优势,依托覆盖全县乡镇卫生院的医共体服务管理,依托乡、村两级医保服务机构等多种有利条件,走城乡居民门诊统筹相一致之路,对不让农村居民医保门诊待遇不会降低标准,又能使城镇居民门诊待遇得到提高,这是党和政府共同提倡的原则,也是城乡居民期盼的愿望。

3、特殊慢性病门诊管理需一致。从特殊慢性病发展趋势来看,群体人数增长快、病种增多、用药量增大,都给医保基金支付能力加重了负担,管好特殊慢性病门诊统筹刻不容缓。必竟农村慢性病人群占多数,门诊费用支付过大、过快增长都不得不加以控制。

4、让医共体有担当更要有群众满意,才能使深化医药卫生体制改革而不至于半途而废。成立医共体的初衷,本意是放手让医共体为参保居民提供更好地服务。但如果出现转院转诊门槛太高,县级医保经办机构又无法干涉和协调好,医共体的改革就难以为继。作为医保经办部门,必须把太高的门槛千方百计降下来。

5、充分发挥内设机构的职能作用,是整个医保全覆盖,尤其是城乡居民医保的并轨运行至关重要。

三、今后的取向

按照国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》落实时间表,对着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建议,有着推动深化医改向纵深发展的大方向的取向。在城乡居民基本医疗保险并轨运行后,为实现“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一目标,也是巩固成果、面向未来的取向。

如今,站在城乡居民医保并轨更高的起点上,笔者以深思考的角度,提出“一个大多数、二个相统筹、三个总要求”的建议。一个大多数,就是以大多数参保人的利益为出发点和落脚点,推进并轨运行;二个相统筹,一个就是统筹考虑城乡居民看病难、看病贵、看病且易近不易远又解危难之急;另一个统筹考虑就是对医共体服务管理的统筹管理是一个必然要求;三个总要求,就是要围绕医保基金安全运行、医保待遇有保障、多种医保服务机构共存共荣的总要求来发展。

相信,有党和政府对城乡居民医保双轨运行的好政策,有热心投身医保改革、服务改革医保人的执着努力,城乡居民医保双轨运行的路会越走越宽。

(钟子金、汤涌品、陈国光 江西省于都县医疗保险管理局)本文地址:http://www.spicezee.com/guandian/152403.html
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