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门诊特殊疾病的申报确定

 字体时间:2014-11-05来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:门诊特殊疾病需要申报、审报后,省级医疗保险才能按照有关的门诊特殊疾病政策支付相应的费用。申报门诊特殊疾病需要本人的医疗保险卡(没有磺卡的凭医疗保险证和身份证)和省级定点医院的疾病诊断材料。

门诊特殊疾病的申报确定

门诊特殊疾病需要申报、审报后,省级医疗保险才能按照有关的门诊特殊疾病政策支付相应的费用。申报门诊特殊疾病需要本人的医疗保险卡(没有磺卡的凭医疗保险证和身份证)和省级定点医院的疾病诊断材料。由单位或个人持上述材料,在工作之日内,直接到省医保中心服务大厅提出申请,省医保中心经过审核,符合规定的填写(四川省省级单位职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费支付审批表》。审批表一式三份,省医保中心、单位、个人各一份。在签字盖章后,纳入门诊特殊疾病管理。纳入管理的时间,从省医保中心审查确认之日起计算。

表1纳入门诊特殊疾病管理范围内的疾病及申报所需资料

疾病申报时需附相关资料

第一类疾病1.糖尿病门诊病历或出院证、空腹及餐后血糖化验报告单(不同时间,两次以上的报告单)2.高血压病(H、Ⅲ级)门诊病历或出院证、24小时动态血压监测报告3.再生障碍性贫血出院证、血常规、骨髓检查报告4.甲亢病甲状腺功能检查报告单、门诊病历或出院证。5.脑血管意外后遗症脑CT检查报告单、近半年(发病3个月后)的神经系统功能、体征检查证明6.精神病(稳定期)精神病专科的病情证明书(或出院证)7.肝硬化门诊病历或出院证、肝功能、血常规、肝脾B超、CT检查报告单8.甲、乙、丙、丁、门诊病历或出院证、近期(3月内)肝功能和病原学一肝炎标型肝炎志物检查报告9.肺心病门诊病历或出院证、胸片(心三位片)心脏彩超检查报告单、心电图10.帕金森氏病神经专科病情证明书(或出院证)

第二类疾病X光图或CT检查报告、肿瘤病理?检查报告单及出院证

1.恶性肿瘤病人的补充

放化疗及手术后门诊

支持治疗

2.慢性白血病血常规、骨髓检查报告单、出院证

3.红斑狼疮血、尿常规,狼疮细胞学检查及相关免疫学梭查报告单

4.慢性肾功能衰竭的透出院证、肾功能检查报告单及定点医院进行透析的病情证明书

析治疗

5.肾移植术后抗免疫排出院证或定点医院的病情证明书

斥药物治疗

申报门诊特殊疾病时需要注意以下几个问题:1.已发生门诊特殊疾病的参保人员可携带原来(一类疾病近1年,二类疾病近3年)的检查报告,新发生门诊特殊疾病的参保人员须携带近期三甲医院最新检查报告。2.专科医院只能出具本专科相关证明。3.若省医保中心认为有疑问时,可要求参保人员到指定医院复诊,并根据复诊结果确定是否纳入门诊特殊疾病管理。4.患有门诊特殊疾病的参保人员经治疗痊愈后,应及时向省医保中心报告,办理撤消门诊特殊疾病管理手续。否则,省医保中心有权拒付相关医疗费用,并追回已支付的医疗费用。5.患二类疾病5年以上的(已纳入省医保中心特殊疾病管理),须向省医保中心提供近期的复查结果。中心根据复查结论明确是否继续纳入门诊特殊疾病管理范畴。6.一个参保病人可以同时申报多种门诊特殊疾病。7.若出现门诊特殊疾病诊断不属实,甚至提供虚假诊断材料或冒名申请,一经查实,省医保中心将撤销其门诊特殊疾病的医疗保险,井追回已付的医疗费用,同时追究出具虚假门诊特殊疾病诊断材料的医疗机构的责任。

七、门诊特殊疾病的费用报销

(一)门诊特殊疾病的费用报销程序

门诊特殊疾病的费用报销程序如下图:

门诊特殊疾病门诊费用结算程序

(二)单位申报门诊特殊疾病门诊费用时需注意的问题

1.报销门诊特殊疾病费用时,单位需要提交每个参保人员准确的姓名、医疗保险卡号码、身份证号码、疾病名称{所有审批病种)、疾病编码,对于一类疾病提供诊断治疗该种疾病的处方和收据,对于二类疾病提供诊断治疗该种疾病的处方、检查单、治疗单、收据等原始凭证。

2.单位经办人员将就医购药的原始票据按参保个人,分病种(-、二类特殊疾病分开)分别粘贴在A4划、纸张上。

3.由单位经办人员将参保人员门诊特殊疾病门诊费用汇总成表(汇总表的格式如附表8)。汇总表要求一式两份,并加盖单位公章。

4.将汇总表和粘贴完毕的原始单据,按川劳社函[2003)105号(四川省劳动和社会保障厅关于省本级医疗保险参保单位医药费报销实行限时服务的通知)规定的时限,交到省医保中心服务大厅.并在省医保中心的签收本上签字留存。

(三)门诊特殊疾病就医报账注意事项

1.对于一类门诊特殊疾病,参保病人须要求定点医疗机构单独开具用药处方和收据;对于二类门诊特殊疾病,须要求定点医院单独开具药品处方、治疗单、检查单和收据。

2.对于在定点药店购药的,不管是一类疾病还是二类疾病都应要求定点药店出具药品清单和收据,并附医院处方。

3.门诊特殊疾病用药,每张处方(药店为每次购药)限量不超过一月,同类药品不超过3种,特殊情况酌情考虑。

4.明确医疗保险对门诊特殊疾病的支付范围。

1)对于第一类门诊特殊疾病,医疗保险只支付治疗该疾病的特定药品费用;

2)对于第二类门诊特殊疾病,医疗保险可支付治疗该疾病特定的药品、相关检查和治疗费用;

3)使用中药方剂,如果与治疗门诊特殊疾病(包括一类和二类)相关,所发生的费用,医疗保险原则上予以支付;

4)癌症手术后的支持治疗,可支付治疗性支持药品。

5.同时申报了几种一类门诊特殊疾病者,医疗保险可同时支付治疗该几种疾病的特定药品费用(统筹基金支付限额仍为1500元);同时患有第一类和第二类门诊特殊疾病的,可同时支付第一类门诊特殊疾病特定的药品费以及第二类门诊特殊病种特定的药品、检查、治疗

(四)门诊特殊疾病的费用支付

1.省医保中心以转账方式将应报销费用拨付至单位的银行账号上,同时给单位寄去个人报销费用明细单,单位从银行取出钱后,按明细单发放给个人。若单位对报销费用有疑问时,由单位经办人员带上相关单据1月内到省医保中心查询。

2.参保个人对报销费用有疑问时原则上到单位查询。

3.单位经办人员应及时到中心大厅签字领取退单(自费药

会影响下一次的报销。

4.若单位收到拨付费用而无个人报销费用明细清单,请及时与省医保中心联系。

5.若申请门诊特殊疾病费用时,该参保人员正在住院或出院后信息未及时上传,在门诊、药店购药后信息未及时上传省医保中心(即医保卡被锁),费用不能及时进入计算机处理,一定程度上影响费用拨付。

6.当年发生的门诊特殊疾病医疗费用应在当年内结算,不得在下一年度结算。因各种原因需跨年度结算的门诊特殊疾病医疗费用,最迟应于次年的2月28日前到省医保中心申请结算,过期将不再受理。
 

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