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何平:深化社会保障管理体制改革问题解析

 字体时间:2013-04-07来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:中国社会保障事业经过近10年举国体制推动已经基本实现了全民保障。统一城乡居民医疗保险管理体制各方已达成共识,但统一到卫生行政部门,还是人社部门,似乎双方还各执己见,专家看法也有分歧。

中国社会保障事业经过近10年举国体制推动已经基本实现了全民保障。养老保险、医疗保险经历了制度从无到有,覆盖人群从少到多,2011年城乡居民已有13.2亿纳入基本医疗保险,有7.48亿人纳入基本养老保险,有1.8亿老年人按月领取养老金。城乡居民最低生活保障制度也实现了全覆盖,2011年有8143万人得到低保帮助。社会保障覆盖范围的急剧扩张,一方面彰显了积极的社会经济效果,一方面也显露出管理体制不顺和服务能力的不足问题。如何让政策落地,让政府的承诺在每一个公民身上兑现,理顺社会保障管理体制,提升政府公共服务能力,创新管理机制和方法,是今后一个时期社会保障发展面临的重要工作。

社会保险、社会救助、社会福利为基础,以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点,以慈善事业、商业保险为补充,统筹推进城乡社会保障体系建设,是中央确定的完善社会保障体系的顶层设计。在行政管理体制改革方面,为顺应社会保障体系建设和发展的需要,国务院在几次大部门制改革探索中,先后将社会保险的行政职能进行了整合,如把民政部门主管农村养老保险和国家体改委主管的医疗保险改革划归到劳动保障部。但由于整合不彻底,还有多项应当统一的社会保障事务仍然在不同部门分割管理,或同一事项在不同部门交叉管理,大部门制改革统一、高效的政策预期目标没有实现。社会保障行政管理职能整合还面临若干难题。

一、统筹城乡居民医疗保险制度发展需要先行整合行政管理体制

以增强公平性、适应流动性、保证可持续性,为重点全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系,整合城乡居民基本养老和基本医疗保险制度是十八大报告中确定的政策目标,实现基本保险城乡统筹和一体化管理也是众望所归。但目前城市居民医疗保险由人社部主管,农村新型合作医疗由卫生部主管的制度分设、管理分割、资源分散体制严重阻碍了上述目标的实现。中国城市化过程中,有2亿多流动的农民工,他们户籍在农村,工作常年在城市,很难确认这个庞大的群体到底属于农村还是城市。卫生部门强调农村户籍,强迫必须在农村参保;劳动部门强调劳动关系,有劳动关系就必须参加城镇职工医疗保险;制度分设、管理分割导致这部分人既在农村参保,又在城市参保的重复参保现象十分突出,据估算总量有1亿多,占参保人员的10%~15%左右。重复参保引起的财政无效补贴大概每年在250亿以上。避免重复参保在政策和管理的技术层面并不难解决,确认参保人社保权益的互认和免责并在信息系统建设上统一标准和联网,就能有效剔除重复部分。主要障碍是管理体制上的分割、分治。

统一城乡居民医疗保险管理体制各方已达成共识,但统一到卫生行政部门,还是人社部门,似乎双方还各执己见,专家看法也有分歧。主张由卫生行政部门经管的主要理由是可以“一手托两家”,有效平衡医疗服务机构和医保的关系,减少矛盾,还举证说“世界大多数国家是由卫生行政统一管理的体制”。但有专家对此提出不同看法,在卫生行政部门与公立医院的“父子关系”没有切断之前,实行“一手托两家”,既管钱,又管事的管理体制好比“老鼠守仓”容易形成监守自盗,严重侵蚀参保人利益。同时这种体制也违背中央已经确定下来的“医疗保险应发挥第三方约束功能,促进公立医院深化改革”的大政策。另据有关机构分析,全球114个有医疗保障制度的国家中,实行社会医疗保险模式的有74个,占65%,是主流模式。由社会保障部门管理的国家占52.7%,由卫生部门管理的占23%,其他由两个部门共管。值得注意的是,即使在由卫生行政部门统一管理的国家,医院是独立的法人,并没有在我国通常出现的,卫生行政部门与公立医院管办不分的“父子关系”。

从一部分地方的实践经验看,先统一管理农村新型医疗合作和城镇居民医疗保险体制,再统一城乡居民医疗保险制度,已取得了明显效果。截至去年底已有天津、重庆、青海、宁夏、广东5个省将新农合的行政和经办管理职能统一划归人社部门;有41个地市统一了管理职能,其中有38个划归人社部门;有162个县(市)统一了管理职能,其中绝大多数划归到人社部门。实践表明,统一城乡居民医疗保险管理体制之后,有利于整合统一医疗保险制度,消除城乡二元结构、增强制度的公平性;有利于城乡间流动群体的医疗保险关系转移接续,保护参保人的保险权益;有利于整合管理资源、降低管理成本;也有利于对医疗服务机构改进服务质量,控制医疗费用,提高基本医疗基金使用效率。

二、城乡居民最低生活保障和救助应纳入社会保障统一管理

社会保障的本质是通过社会团结互助,消除社会紧张,促进社会和谐。社会保障项目和结构是依据社会不同群体的需求和能力设计的互相关联、互相补充的功能完整的体系。实现人人享受社会保障目标的路径:一是具有劳动能力,有工作、有收入的人群都参加社会保险,而且按照他们可以承受的标准缴纳社会保险费。之后一旦发生“生、老、病、死”,他们就可以在社会保险的范围内享受待遇,这类缴费义务与待遇享受权利对应的社会保险方式是我国社会保障制度的主流。二是对非劳动者和一般城乡居民采取以国家补贴为主,个人和家庭适当缴费的方式建立城乡居民养老和医疗保险。这种方式应属于具有一定福利性的普惠性的社会保障。三是对生活陷入贫困和部分特殊群体通过最低生活保障和医疗救助等方式保障他们的基本生存,这种方式属于免费的补缺型福利制度。静态状况下,三类群体适用于三种保障方式,不重不漏。但实际上三类群体经常处于变化的动态中,因此依据变化,即时调整保险项目之间的对接,避免重复和遗漏就十分重要。

近10年来,我国城乡居民最低生活保障制度普遍建立,政府直接对最贫困家庭给予“兜底”式的定期定量救助,随着保障标准的不断提高,享受保障的人群规模也不断扩大,一方面有效地缓解了低保对象生存困境和生活压力,另一方面也暴露了一部分有劳动能力的人群不愿意积极就业,坐享其成的福利依赖。无论对个人还是家庭,就业是避免贫困和消除个人对政府依赖的可靠途径。因此,要把补缺型的救助转变为预防型的帮助,政府干预的重心前移,要从进入劳动年龄的青年人扩展性基础教育和职业培训入手,提升他们的就业和创业能力,以利他们积极寻找岗位、融入社会,而不是赖在国家福利上等、靠、要。无论从国际社会保障领域的改革趋势看,还是国内部分城市对有就业能力的人群免除低保享受资格的试点看,我国的最低生活保障制度急需与就业援助制度紧密结合起来。

从城乡医疗救助的发展情况看,主要面临着两个难题:一是部分地区财政投入不足,筹资水平和支付能力有限,难以满足困难人群的医疗救助需求。二是基本医疗保险和医疗救助之间缺乏有效的待遇衔接和管理衔接。基本医疗保险和医疗救助分别由三个部门管理,在政策设计、待遇享受、管理衔接上造成重复享受和管理效率低下的困境。针对以上问题,将民政部门管理的最低生活保障和医疗救助职能划归到人力资源和社会保障部门,能有效地整合和发挥社会保障的整体效能。

三、老年长期护理应纳入社会养老保障体系

实现“老有所养”不仅意味着每个老年人都能得到养老金的现金支付,还应包括更广泛的含义,诸如:生活保障、医疗保健、日常生活照料、精神慰藉、临终关怀等等。随着我国社会老龄化持续加快,独生子女父母逐渐进入老年阶段,家庭小型化、子女与父母普遍分居,老年服务需求急剧增加,家庭照料能力逐渐减弱,老年护理问题将越来越成为一个社会突出矛盾。我国目前在制度安排上,仅对“三无老人”(无子女、无收入、无自理能力)由民政部门负责救助解决,其他老年人主要由家庭照顾和社区帮助。显然这种制度安排越来越不适应社会发展的需要。目前,我国老年人口有1.8亿,其中,失能和半失能的老人大约有3000多万,将老年长期护理纳入社会养老保障体系,做出必要的制度设计和安排已经十分紧迫。2006年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的意见》提出了“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的总体框架,各地在政策指导下进行了各种探索,目前多为政府经办服务方式,也有“民办公助”、“公办民营”等市场化方式。但总体上评价,政府在养老服务中的核心位置和主导作用没有到位,远远满足不了社会需求,特别是失能老人的长期护理还处在制度真空中。由于老年人长期护理开支巨大,世界各国依据不同的国情确定了不同的保障方式。一种是德国、日本、韩国、以色列等国家为代表的社会保险制度,一种是英国、瑞典、澳大利亚的国家福利方式,一种是美国为代表的自愿投保商业保险方式。我国的制度定位和设计还没启动,因此有必要首先明确将老年长期护理纳入社会保障体系,由社会保障行政部门负责研究制定规划、方案、政策、制度、法规,以推动开展此项工作。

四、统一社会保险基金征缴体制

社会保险基金征缴管理体制的税费之争由来已久,目前全国各地大约一半由社保经办机构征收,一半由地税系统代征。双重征收难免产生矛盾,在缴费工资基数审核、票据在两个部门传递的时效、参保人缴费记录以及相关的社会保险权益确认等业务环节上出现差错和互相推诿现象。由此引起参保人的不满,令公众对政府公信力质疑。产生双重征缴体制的原因是多方面的,但主要因素源于财政部对社会保障费改税的设想,主张建立税务机关征收、财政部门管理、社保部门支出的三位一体、相互制约、相互监督的管理体制。这里有几个重要问题需要理清:

一是,社会保障费改税是否与我国的社保制度定位相互匹配。一般讲社会保障的模式以及相应的筹资方式有三种。以英国和北欧为代表的国家福利模式,责任主体是国家,筹资来源是一般税收(不是单独开征社会保障税),待遇确定根据个人和家庭需要,与个人能力、纳税多少不相关。以德国为代表的社会保险模式,责任主体是劳资双方,筹资来源是社会保险缴费,待遇确定根据个人缴费基数、缴费年限,强调缴费义务与待遇享受权益的相关性。以智利为代表的个人储蓄型保障制度,责任主体是个人,筹资来源是个人工资强制储蓄,待遇完全取决于个人储蓄和投资回报的多少,强调个人储蓄的账户资产归个人所有,不能调剂。我国的社会保障制度定位当属第二和第三结合的统账结合模式。因此,从制度的法律定位上,事实上已经排除了费改税的选择。如果强行费改税,制度走向势必滑到福利国家陷阱,政府将承担巨额无限责任,不利于我国经济社会长远发展。

二是,收、管、支三位分设的管理体制是否能够达到预期目的。我国社保基金现行管理体制是收支两条线制衡体制。财政部门的财政专户,社保部门的收入户和支出户,以及银行现金管理流程规制,已经形成有效的互相制约作用。现实情况是,大多数地区财政资金短缺,社会保险资金有结余储备。有的地方已经和正在挖空心思用社保基金的结存解决政府公共事务的财政投入不足。如果把社保缴费改成税纳入财政大锅,不用多长时间,全国社保基金结存的3万亿资金就会被吃空,这是对参保人权益的极大损害。

三是,如何构建社会保障基金有效监督管理。社会保障基金监管独立性、专业性、执法性强,监管系统包括:法律监管、行政监管、司法监管和社会监督。以宪法、实体法、机构或程序法形式对社保基金监管进行规范,使行政、司法、社会监督管理在法制化、制度化的框架下行使职能,保证社保基金的安全运行是社保制度较完善的国家的通行办法。目前,各国对现收现付制的社保基金的监管主要监管目标是确保基金的收支安全,结余基金较少进入市场。积累型社保基金大多数采取市场化运营,基金监管的目标是规范运作,防范风险和保值增值。由美国次贷危机引起的国际金融风暴,使一些缺少监管和投资限制的国家的社保基金遭到很大损失,从而引起人们重新审视对风险较大的投资产品和临近退休人员的投资选择是否应给予必要的限制。由于市场环境和社保基金监管法律缺位,我国现行社保基金主要手段是行政管束,只能存银行、买国债,投资运营很保守,这也带来基金贬值的另一种风险。建立比较健全的社保基金管理运营法律,建设一支专业化的行政监管队伍,广泛引入各方参与的社会监督机制是开放市场、允许社保基金进入投资市场的基本前提。设立人力资源社会保障行政管理下的国家社会保障基金监督管理局,保持相对独立性,同时在各级政府建立由社会各方代表参加的社会保障监督委员会是非常必要的。

(作者单位:人力资源和社会保障部)

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