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关于陕西基本医疗保险和生育保险政策27个问答

 字体时间:2017-10-19来源:陕西省人力资源和社会保障厅 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:关于陕西省人社厅社保政策主题宣传月活动,近日政策宣传系列三发布了“关于陕西省基本医疗保险和生育保险政策的27个问答”。

关于陕西省人社厅社保政策主题宣传月活动,近日政策宣传系列三发布了“关于陕西省基本医疗保险生育保险政策的27个问答”。

1.我省医疗保障体系主要有哪些?

答:我省医疗保障体系分为三个层次:一是基本医疗保险体系,包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。这是我国医疗保障体系的主体层次。二是城乡医疗救助体系,主要帮助困难人群参加基本医疗保险,并为其个人无力承担的自付费用提供补助。这是我国多层次医疗保障体系的兜底体系。三是补充医疗保障体系,包括商业健康保险和其他形式补充医疗保险。主要满足基本医疗保险之外较高层次的医疗需求。

2.哪些群体应参加职工基本医疗保险?

答:按照《社会保险法》规定,(所有用人单位及其)职工应当参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

3.参加职工基本医疗保险如何缴费以及缴费标准?

答:基本医疗保险费由用人单位和职工按规定共同缴纳,用人单位按职工工资总额的6%(西安为7%)缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳。随着经济的发展,用人单位和职工缴费费率可作相应调整。

4.什么是职工基本医疗保险个人账户?

答:个人账户是由参保个人缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,主要用于支付门诊、定点零售药店购药、住院个人负担等医疗费用。

5.医疗保险基金支付范围是什么?

答:符合我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按规定从基本医疗保险基金中支付。

6.灵活就业人员参加职工医疗保险的政策是什么?

答:灵活就业人员参加职工医保可按照各地确定的不低于统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数,以所在统筹地区单位和个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加职工医保有困难的,本人也可按规定参加城镇居民医保和新农合,享受相应的财政补助和医疗待遇。

7.农民工参加职工医疗保险的政策是什么?

答:与用人单位签订规范劳动合同的农民工,随所在单位参加职工基本医疗保险;以灵活方式就业的,可按照当地灵活就业人员的参保办法自愿选择参加职工医保、城镇居民医保和新农合。

8.我省参保职工享受退休人员医疗待遇的缴费年限是如何规定的?

答:参保人员累计缴纳职工基本医疗保险费的年限为男满30年、女满25年(含视同缴费年限),且实际参保缴费年限原则上满15年(具体可由各市根据当地医保启动时间等情况确定),达到法定退休年龄并办理退休手续后,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。未达到规定缴费年限的,可以按当地政策缴费至规定年限后,方可享受退休人员待遇。

9.哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险?

答:一是未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女);二是本省行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生);三是国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,原城镇大集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工的农民工、灵活就业人员。

10.城镇居民基本医疗保险的缴费标准?

答:城镇居民基本医疗保险实行政府补助和个人缴费相结合。2017年政府补助470元/人,个人缴费不低于160元/人。对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分,由政府给予补贴。

11.参加城镇居民基本医疗保险可以享受哪些待遇?

答:参保人员住院、门诊紧急抢救、门诊特殊疾病和门诊常见病发生的医疗费用都可以按规定由城镇居民基本医疗保险支付,住院费用政策范围内支付比例在75%左右。具体支付标准由各市确定。

12.大学生如何参加基本医疗保险?具体有哪些规定?

答:《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》(陕政办发〔2009〕48号)明确规定,凡本省行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生),按照自愿参保、个人缴费、政府补助的原则,将其纳入城镇居民基本医疗保险范围。大学生参加城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,按照属地原则参加高校所在设区市(杨凌示范区)的城镇居民基本医疗保险,执行统一的政策和标准。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准,按照中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担,有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排。大学生参加城镇居民基本医疗保险后,享受参保地中小学生基本医疗保险待遇,执行相关政策。大学生在假期、实习、休学期间,可选择居住地或实习地定点医疗机构就医,所发生的医疗费用,符合基本医疗保险规定的部分,由统筹基金给予报销。大学生在校期间异地就医和转诊治疗,按照高校所在设区市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

13.新生儿如何参加城镇居民基本医疗保险?

答:结合新生儿实际,原则上凡新生儿在出生6个月之内参保并缴纳当年医疗保险费的,从其出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;在规定期限之后参保缴费的,从参保缴费之日起享受居民医保待遇。目前我省城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,属地管理,各市之间政策略有区别,具体可向各市人社局咨询。

14.哪些人员有资格享受异地就医?

答:根据各市规定,可办理异地就医登记备案的人群大体包括:一是跨统筹地区异地安置和长期异地居住的退休人员;二是因疾病治疗需要转到统筹地区以外就医的;三是参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间,在统筹地区以外突发疾病确需就地急诊抢救的。

15.如何办理异地就医手续?费用如何报销?

答:办理异地就医手续:符合条件的参保人员提出异地就医申请,按各市(统筹地区)有关规定选定异地就医定点医院并办理异地就医登记备案。参保人员在异地就医住院时,实现异地就医即时结算的地区,只需支付按照参保地政策规定由个人支付的费用,其余医疗费用由就医定点医院与当地医保经办机构进行结算;尚未实现异地就医及时结算的地区,由参保人员全额垫付医疗费用,再拿回参保地医保经办部门按规定报销。

16.当前异地就医范围如何?

答:目前,我省所有统筹地区已全部完成系统改造工作,均接入国家异地就医结算平台,与全国31个省、建设兵团实现了互联互通,同时开通了289家跨省定点医疗机构供参保人员选择,全面实现符合转诊规定的参保人员和异地安置退休人员异地就医住院费用直接结算。

17.医疗保险关系转移接续有何规定?

答:我省基本医疗保险关系转移接续主要针对流动就业参保人员或工作调动参保人员,已退休人员医疗保险关系不再转移接续。

我省医疗保险关系转移接续政策规定:(1)本着基本养老保险和基本医疗保险等各项社会保险在同一地享受的原则,流动就业人员办理基本医疗保险关系转移接续手续,应与城镇职工基本养老保险关系转移接续手续一并办理;未参加城镇职工基本养老保险的流动就业人员,也可以单独办理医疗保险关系转移接续手续。(2)流动就业人员在省内不同统筹地区参加同一基本医疗保险制度的实际缴费年限和视同缴费年限合并计算;达到国家法定退休年龄并办理退休手续时,符合转入地实际缴费年限规定的,与转入地退休人员享受同等医疗保险待遇;未达到转入地实际缴费年限规定的,若本人自愿可继续缴纳至规定年限或一次性补缴所欠年限(具体按转入地医保政策规定办理),并享受转入地退休人员同等的医疗保险待遇。(3)医保经办机构执行陕人社发〔2010〕146号和人社险中心函〔2010〕58号的有关规定,统一使用《基本医疗保险关系转移接续申请表》、《基本医疗保险关系转移接续联系函》、《参保凭证》和《参保人员医疗保险类型变更信息表》,统一执行规范的医保关系转移接续业务经办规程等。

18.如何办理医疗保险关系转移接续?

答:工作调动参保人员和流动就业参保人员在办理医疗保险关系转移接续手续时,应按照转入地医保关系转移接续政策规定办理:

(1)由用人单位或流动就业人员提出医疗保险关系转移接续申请,领取并填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,持本人居民身份证、医保本(卡)等相关证明材料到原参保地医疗保险经办机构开具《基本医疗保险参保缴费凭证》;

(2)持上述相关证明材料和《基本医疗保险参保缴费凭证》到新就业地医保经办机构办理关系转移接续,由新就业地医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》。

(2)原参保地社保经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内办理转出相关手续。新就业地医保经办机构在医疗保险个人账户转移金额到账后,根据《参保人员医疗保险类型变更信息表》录入相关信息,并办理个人账户划转手续。

(3)参保人员转入后因各种原因需补缴基本医疗保险费的,医保经办机构按规定为其办理因中断缴费补缴、缴费年限不足补缴等手续。

(4)转入地医保经办部门建立转入参保人员的基本信息数据档案,完成医保关系转移接续,按规定享受医疗保险医保待遇。

19.什么是城乡居民大病保险?

答:城乡居民大病保险,是在城乡居民基本医疗保障的基础上,对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项政策。它是对基本医疗保障制度的拓展和延伸,将有效地减轻城乡居民大病医疗费用负担。

20.哪些人可以参加城乡居民大病保险?资金从哪儿来?

答:城镇居民大病保险保障对象为所有城镇居民基本医疗保险参保人员。大病保险资金从城镇居民基本医保基金中划出,参保人员只需缴纳城镇居民基本医疗保险费,不用再单独缴费就可按规定享受大病保险待遇。

21.参加城乡居民大病保险可以享受哪些待遇?

答:当参保人患大病发生高额医疗费用,城镇居民医保、新农合按规定支付后,个人负担的合规医疗费用年度累计达到起付线的,由大病保险给予保障。大病保险支付比例在50%以上,按医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。

22.为什么要由商业保险公司经办城镇居民大病保险业务?

答:按照国家大病保险政策和我省规定,原则上通过政府招投标选定承办大病保险业务的商业保险机构,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由各市政府确定城乡基本医保经办机构承担业务经办。

23.如何参加企业职工生育保险?费率如何?

答:按照《陕西省职工生育保险暂行办法》规定,我省行政区域内城镇各类企业、社会团体和民办非企业单位及其职工都应参加生育保险。用人单位按0.6%左右缴纳生育保险费,最高比例不超过1%,具体比例由各市确定,职工个人不缴费。

近年来,为进一步发挥社会保险功能,支持企业发展,激发市场活力,根据生育保险基金运行情况,先后对基金累计结余过多的市,将生育保险费率降到0.5%以内。2016年,对基金累计结余超过9个月以上支付额度的市,在费率调整到0.5%以内的基础上,再将费率降低一半,自2016年7月1日起执行,到2018年6月30日结束。

24.企业职工生育保险有哪些待遇?

答:按照《社会保险法》有关规定,职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目费用。生育津贴领取期限包括按照国家规定的女职工生育享受产假、享受计划生育手术休假和法律法规规定的其他情形之一。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

目前,我省职工生育保险实行市级统筹,属地管理。各市之间政策略有一些区别,具体可向各市人社局咨询。

25.参保职工生育医疗费用哪些可以报销?可以通过医院直接报销吗?

答:生育医疗费用支付范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行,具体支付办法由各市制定。参保职工在定点协议管理的医疗机构因生育发生的符合规定的医疗费用,可以通过医院实行即时结算。

26.参保职工生育二胎能报销吗?报销标准是多少?

答:参保职工生育二胎只要符合国家计划生育政策规定所发生的医疗费用由生育保险基金支付。

目前全省各市对政策范围内发生的医疗费用报销有两种形式,有的市实行定额补贴,有的市由统筹基金按比例支付,具体标准可向当地人社部门咨询。

27.参加城镇居民医保的人员生育医疗费如何报销?

答:对参保居民符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金给予报销,具体支付办法由各市制定。

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