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2016宁波社保缴费基数 宁波城镇居民医疗保险报销比例一览表

 字体时间:2016-11-09来源:会计网 中国社保网编辑:网站管理员
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2016-2017年社保缴费基数:宁波城镇居民医疗保险报销比例一览表

2016-2017年社保缴费基数:宁波城镇居民医疗保险报销比例一览表

1.门急诊待遇标准

市区统筹范围内参保人员发生的门(急)诊医疗费,由个人账帐户当年计入资金支付;个人账帐户当年计入资金用完后由参保人员个人自负;45周岁以下、45周岁(含)以上至退休、退休人员个人累计自负的额度按分别不超过本市上年职工平均工资的9%、6%、3%确定。

累计自负超出前款规定的额度的,超出部分的医疗费,按就医的医疗机构类别由统筹基金分别按75%(三级医疗机构)、85%(社区卫生服务医疗机构)和80%(其他医疗机构)支付,其余由个人承担。

2.特殊疾病待遇标准

市区统筹范围内参保人员特殊病种治疗发生的医疗费,在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%,其余由统筹基金支付。

3.住院待遇标准

①起付线:一级及以下医疗机构,800元;二级医疗机构,1000元;三级医疗机构,1200元。

②:具体待遇标准:(一)在本市上年职工平均工资2倍(含)以下的部分,在职职工承担20%,退休人员承担15%,其余由统筹基金支付;

(二)在本市上年职工平均工资2倍以上至4倍(含)以下的部分,在职职工承担15%,退休人员承担10%,其余由统筹基金支付;

(三)在本市上年职工平均工资4倍以上至8倍(含)以下的部分,参保人员承担10%,其余由大病救助金支付;

(四)在本市上年职工平均工资8倍以上的部分,通过社会医疗救助办法解决。

以下不属于医疗保险基金支付范围

(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费;

(二)未按规定就医、购药发生的医疗费;

(三)因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费;

(四)因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费;

(五)出国、出境期间所发生的医疗费;

(六)参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费;

(七)其他按规定不予支付的医疗费。

参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。

第五章 医疗服务和费用结算

第三十一条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经各级卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构,经有关部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售药店,均可向统筹地 区劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区劳动保障行政部门审查确定后,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店应当与医疗保险经办机构签定协议,明确各自的权利和义务。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十二条 对定点医疗机构实行分类管理,逐步推行医药分开核算、分别管理制度,形成医疗服务与药品流通的竞争机制;合理控制医药费用水平,理顺医疗服务价格,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

第三十三条 参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时,应当出示医疗保险凭证;需要住院的,应向医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人负担的医疗费用。

定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证。

第三十四条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费,个人负担的部分,医疗机构和零售药店应当向参保人员收取;医疗保险基金支付的部分,医疗机构和零售药店应当如实记账帐。

第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医疗保险经办机构。

医疗保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核,扣除不符合规定的医疗费后,将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。

医疗保险费用结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十六条 参保人员经核准在统筹地区定点医疗机构以外就医发生的医疗费,先由个人垫付,由用人单位或个人按有关规定到医疗保险经办机构审核结算。

社保基数怎么算

基本医疗保险费的基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。

基本医疗保险缴费比例

1.用人单位按在职职工 缴费基数的11%缴纳基本医疗保险费,并按每人每月5元的标准缴纳大病救助金;

2.个体工商户按13%的比例缴纳基本医疗保险费,并按每人每月5元的标准缴纳大病救助金;

3.有雇工的个体工商户,雇工本人按2%的比例缴纳基本医疗保险费,由雇主按月在其工资中代扣代缴,其余由雇主缴纳。

4.市级统筹范围内领取失 业保险金期间或领取期满后仍未就业的失业人员以本市上年职工月平均工资的60%为基数,其他失业人员和城镇灵活就业人员以本市上年职工月平均工资为基数, 按13%的比例缴纳基本医疗保险费,并按每人每月5元的标准缴纳大病救助金。

个人账户基本医疗保险余额计算

市区统筹范围内参保人员个人账帐户的月计入比例为:

1.35周岁以下的,为本人缴费基数的3%;

2.35周岁(含)至45周岁的,为本人缴费基数的3.2%;

3.45周岁(含)至退休的,为本人缴费基数的4%;

4.退休(含)至70周岁的,为本市上年职工月平均工资的4.2%;

5.70周岁(含)以上的,为本市上年职工月平均工资的4.8%。

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