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“五险”变“四险”待遇并不减

 字体时间:2017-01-09来源: 中国社保网编辑:网站管理员

2017年刚开年,社保领域就有一件大事发生——邯郸等全国12个城市将试点实行生育保险纳入医保,这意味着,在这些试点城市,人们常说的“五险”将瘦身为“四险”。北京虽然没在首批试点城市当中,但这项改革已是大势所趋——按照人社部的计划,2018年将在全国推广实施。而北京市的《“十三五”时期人力资源和社会保障发展规划》也明确提出,“十三五”时期,将加强生育保险和基本医疗保险合并实施等政策研究。

12城市首批试点两险合并

这项改革的草案是在前不久举行的第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议上通过的。会议决定:授权国务院在河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市、江苏省泰州市、安徽省合肥市、山东省威海市、河南省郑州市、湖南省岳阳市、广东省珠海市、重庆市、四川省内江市、云南省昆明市行政区域暂时调整适用《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第六十六条关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定,将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征缴和管理。试点方案由国务院作出安排,并报全国人民代表大会常务委员会备案。本决定实施期限为二年。

生育保险和医疗保险都独立运行了很多年,为何突然提出要将两者合并?对此,人社部部长尹蔚民在做草案说明时表示,生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目上有共同之处,特别是在医疗待遇支付上有很大共性,管理服务基本一致,执行统一的定点医疗机构管理制度,统一的药品、诊疗项目和服务设施范围,使用同一信息系统平台。将两项保险合并实施符合社会保险一体化运行的要求,有利于提高社会保险基金互济能力,更好地增强生育保险保障功能,有利于提高行政和经办服务管理效能,降低运行成本,是推进建立更加公平更可持续的社会保障制度的一项改革尝试。

尹蔚民还强调,生育保险是专门针对职工建立的,“将生育保险和基本医疗保险合并实施”指的就是“生育保险和职工基本医疗保险合并实施”。这个不难理解,除了职工之外,居民社保本身就没有生育保险这一项,所以这里所说的生育保险与医保合并针对的都是职工社保。

两险并行给甄别带来困难

蔡女士对生育保险有着深刻的体会。从生孩子建档起,医院就把她归入了生育保险的那一类,只要是看产科,所有的费用都是走生育保险,医疗保险不给报销。但生育保险和医疗保险存在很多交叉的地方,一旦出现分歧,就容易出现两头都管不了的情况。就算自己孕期的一些反应属于正常人也有、可以走医保报销的病症,但因为她是孕妇,医保便把她拒绝了。比如说,蔡女士这么多年来一直有贫血的毛病,有时会服用阿胶口服液、硫酸亚铁等补血的药。而怀孕又加重了她贫血的症状,所以妇产科的医生同样是给她开了这几种常用的补血药,但所有药品医保都不能报销,这让蔡女士很不解。“我没怀孕时吃这些药都能报,怀孕了就不能报了,这是什么道理?”但规定就是这样,孕妇们也都无可奈何。尽管生育保险也给报销产检费用,但1400元封顶的定额报销额度让几乎所有孕妇都抱怨不够花,“我产检时总共花了7000多元,这两年又贵了,身边很多人的花费都在万元以上,有人一次产检就要花一两千,1400元的定额报销可能连一次的费用都不够。”蔡女士说。

在讨论两险合并这个事情时,研究者们常常会举出这样一个病例说明问题——某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院,因病情危重急需“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”。这名产妇同时参加了医疗和生育保险,医保相关部门认为她是妊娠36周的孕妇,诱发疾病与妊娠有关,所以住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付;而生育保险相关部门则认为她患病在前,生育在后,按照规定只能支付她因病情危重急进行剖宫产产生的医疗费用,无法承担其他医疗费用,这就出现了医疗费用支付上的争议。而如果生育保险与医疗保险整合,出现了生育与医疗交叉的情况,就无需再行甄别,只需正常结算报销,还提高了经办效率。

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