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【砥砺奋进的五年】异地就医直接结算:梦想照进现实

 字体时间:2017-07-17来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星

北京朝阳医院首位新农合异地就医患者的亲属在窗口结算。本报记者 邓崎凡摄

开栏的话

小到一毫一厘,大到千家万户,民生既牵系国家大计,又连接百姓生活。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思路,把改善人民生活、增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点,提出的一系列改善民生重要举措落地生效。

从今日起,本报推出《砥砺奋进的五年·民生新变化》专栏,记录5年来我国民生事业发展的生动实践与辉煌成就,敬请垂注。

7月5日15时许,在母亲从老家甘肃庆阳来北京朝阳医院住院就诊11天后,谭海伟在朝阳医院异地医保和异地农合窗口为母亲结算了出院费用。这是朝阳医院6月26日正式接入新农合跨省就医联网结报服务系统后,首个进行异地就医直接结算案例。

此前,自5月接入国家基本医疗保险异地就医结算系统后,朝阳医院已有8名异地医保参保人员进行了跨省就医直接结算。

异地就医直接结算,这个一度遥远的梦想,正在成为现实。

今年1月17日,跨省异地就医结算全国联网首例患者在海南实现结算。目前,跨省异地就医住院医疗费用直接结算联网接入工作顺利推进,已有10省份参与签约新农合跨省就医联网结报服务框架协议;30个省份和新疆生产建设兵团整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统。人社部表示,今年9月底前将基本实现跨省异地就医住院费用直接结算。

大大方便患者

7月5日,是谭海伟第10次在朝阳医院为母亲结算就医费用。此前的9次,都需要他先行垫付全部的医疗费用,每次费用在5000元到1万元不等,回到老家后,新农合可报销其中40%的费用。

32岁的谭海伟在北京工作和生活。他把母亲从老家接到北京就诊,享受了优于老家的医疗服务,但每次治疗结束后,需要先期垫付全部医疗费用,再回老家报销。

这一次,根据医院工作人员递给他的“城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单”,总计9822元的费用,谭海伟自付5788元,直报4034元。自付部分,谭海伟当场便刷卡结算了。

朝阳医院给《工人日报》记者提供的另外一份“北京市跨省异地就医住院结算单”则显示,一位享有职工基本医疗保险的河北患者,近2万元的费用中,经由国家基本医疗保险异地就医结算系统核算后,个人现金支付为0元。

据介绍,新农合跨省就医联网结报服务系统和国家基本医疗保险异地就医结算系统,是由国家卫计委和人社部主导建设的异地就医直接结算系统,分别针对新农合和城镇居民医保、职工医保参保人员异地就医直接结算。

“以前,这两类患者异地就医都需要先行垫付全部医疗费用,再回参保地报销。现在,符合条件的患者,通过系统核算后,只需要直接结算支付自付部分费用就可以了。报销部分的费用,先由医院垫付,系统会每月进行清算,经由就医地和参保机构核算确认后再划拨给医院。”朝阳医院副院长高黎说,“这样一来,大大方便了患者。”

这是一项系统工程

“异地就医直接结算,最大的好处是不用为了报销来回折腾了。”谭海伟说,前9次治疗,他为了给母亲报销,“要么坐飞机回去,要么快递回家托人办理,特别麻烦”。

曾经,不少人和谭海伟一样深受医保“划疆而治”之苦:跨省就医费用,必须提前筹措、预先垫付;最终从医保报销,短则数月、长则跨年,其间少不了一遍遍跑腿往返。不同地方,纳入医保的药品不同、诊疗项目不同,就医地医保目录中的药品有时不在参保地的目录之中,想治病不能不用药,用了药却无法报销……

今年2月,包括甘肃在内的10个省份参与签约新农合跨省就医联网结报服务框架协议,明确参合省份内参合患者经规范转诊至协议中31个省区市的定点联网医疗机构就医,可逐步享受出院窗口直接结报服务。

截至6月底,人社部官方网站显示,北京的异地就医定点医疗机构已由最初的19家扩大到101家。6月19日,30个省份和新疆生产建设兵团整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统,开通327个地区和1870家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。

上面千条线,下面一根针。“最后的工作要落在医院头上,包括组织架构、系统改造、流程设计、宣传培训……医院都要从头做起。”自从接到试点任务,朝阳医院医保办就成了这项任务的“运转中枢”,遇到麻烦,各部门就会找医保办主任许丽,她的工作量也由于大大增加。

“这是一项系统工程,涉及医院的方方面面,财务的同事们要跟踪回款,技术部门的同事要维护系统正常运转……几乎每个部门的工作量都增加了。”许丽说,目前系统运行已逐渐步入正轨,患者也享受到了方便。

基本覆盖全体参保人员 

谭海伟母亲的医疗费用中,直报的4034元执行的是参保地甘肃的报销标准。异地就医实时结算,除报销标准参考参保地外,各地还对异地就医直接结算的条件作出了规定。

根据6月27日甘肃省卫计委下发的通知,除外出务工的、长期在参合地以外居住的、在参合地以外急诊入院的患者外,本地医疗机构转出患者要按照全省统一的“甘肃省新农合转诊转院审批表”规范办理转诊,原则上只能将确属于本地医疗机构无法诊治的疑难病症患者转诊到省外医疗机构,且转出医疗机构须为二级及以上定点医疗机构。

根据上述规定,谭海伟的母亲入院前出具了当地医疗机构开具的“转诊证明”,在线备案后即进行了入院治疗。

其实,各地也对符合异地就医实时结算的人群进行了划分,异地退休安置人员、异地长期居住人员、长住异地工作人员及异地转诊人员等是常见的符合异地就医直接结算条件的人群。

专家分析认为,这些规定意味着,异地就医直接结算基本覆盖了所涉及的全体参保人员,同时也规范了异地就医的医疗秩序。

在可见的将来,异地就医实时结算将进一步推进。

6月2日,人社部副部长游钧要求人社部门决战6月、7月、8月这3个月,确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。力争早日实现三大任务,即全部省份接入国家异地就医结算系统、90%以上的地市接入国家异地就医结算系统、承担异地就医任务重的医疗机构80%以上接入国家异地就医结算系统。

同日,“国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心”揭牌成立,推动异地就医结算工作加速。

“这是实实在在的大好事!”走出朝阳医院大门的谭海伟说。(中工网记者 邓崎凡)

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