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赣州职工医保办理规章_赣州市职工医疗保险常见问题解答

 字体时间:2017-08-08来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
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赣州职工医保办理规章

一、基本医疗保险的实施范围和对象

1.根据《实施办法》规定,凡市区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和实行企业化管理的事业单位以及不享受公务员医疗保险待遇的单位及其职工(含中央、省、部驻市区单位)均应参加基本医疗保险。

2.以上参保单位的退休人员均适用本细则。

3.国企改制终止劳动关系,获得一次性经济补偿的失业和再就业人员应参加基本医疗保险。

4.铁路与供电系统单位根据有关规定不纳入本市的实施范围,但其下属的集体企业按属地管理原则纳入实施范围。

5.乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险。

二、基本医疗保险基金的筹集

6.参保单位按本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休费(养老金)总额之和的6%缴纳基本医疗保险费;职工个人按本人上年度月平均工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,退休人员个人不缴费。今后将对缴费比例作适当调整。

7。城镇私营企业及其从业人员分别按上年度社会月平均工资的6%和2%缴纳基本医疗保险费。

8.职工月平均工资高于本市上年度社会月平均工资300%的,单位和职工个人均以上年度社会月平均工资的 300%为基数缴纳基本医疗保险费;职工月平均工资低于上年度

社会月平均工资60%的,单位和职工个人均以社会月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。

9.国企下岗职工已进入本单位再就业服务中心并领取了基本生活费的,由再就业服务中心按上年度社会月平均工资的60%为基数缴纳单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

10.国企改制终止劳动关系获得一次性经济补偿的失业和再就业人员,以及出再就业服务中心的人员,以本市上年度社会月平均工资为基数,按8%的比例由个人缴纳基本医疗保险费。

11. 《实施办法》实施前破产企业的退休人员,按自愿参保的原则,由退休人员按本人实际退休费(养老金)的6%一次性缴纳全年的基本医疗保险费。《实施办法》实施后企业破产时,应按本单位退休费(养老金)总额的6%预留退休人员的医疗保险费,退休人员则按本人上年度月退休费(养老金)的6%一次性缴纳全年的医疗保险费。

12.病退人员在未达到法定退休年龄前,参保单位和病退人员分别按社会月平均基本养老金的6%和2%缴纳基本医疗保险费。

13.请长假、借用、挂编、停薪留职人员由保留其人事(劳动)关系的单位以本市上年度社会月平均工资为基数代收代缴基本医疗保险费。

14.参保单位的参保职工从批准退休的次月起,不再缴纳基本医疗保险费。

15.《实施办法》实施以后退休的参保职工,退休时缴费的年限,男满30年、女满25年的不再缴纳基本医疗保险费,不足年限的须由用人单位和职工个人分别按照职工退休当年本单位和职工个人的缴费基数和比例一次性缴足基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

《实施办法》实施以前符合国家规定的连续工龄和工作年限,应在《实施办法》实施后连续参保方可视同缴费年限

16.首次参加基本医疗保险的单位和职工必须按规定的缴费基数和比例提前一个月预缴一个季度的基本医疗保险费。

17.企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支,个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

三、个人医疗保险帐户的建立和使用

18.职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分建立统筹基金;另一部分按以下比例分月划入职工个人帐户:

35周岁以下(含35周岁)在职职工为其本人月工资收入的0.8%;35周岁以上至45周岁以下(含45周岁)在职职工为其本人月工资收入的 1%;4 5周岁以上在职职工为其本人月工资收入的 1.2%。

退休人员的个人帐户由两部分构成:一是按退休人员本人上年度12月份退休费(养老金)的的1.4%分月划入;二是实行年帐户记入标准,凡退休未满10年的按年定额156元分月划入;凡退休满10年及其以上的按每年定额192元分月划入。

19.职工年龄和退休人员的退休年限的核定均以基本医疗保险正式实施的时问为准,以后每年都以实施日为调整日,一次性核定。

退休人员(含下岗职工及其他人员)的界定:必须符合法定正常退休年龄,企业职工以劳动行政部门正式批准退休,并在本市社会保险经办机构领取了基本养老金为准;行业管理单位的职工以同级劳动行政部门正式批准退休的时问为准;事业单位、社会团体均以人事部门正式批准退休的时问为准;实行企业化管理的事业单位的职工以人事部门正式批准退休,在社会保险经办机构须取了基本养老金为准;达到法定退休年龄的病退人员。

20.参保单位必须于每月的10日前按规定足额缴纳次月应缴纳的基本医疗保险费。市医疗保险经办帆构于每月20日前将次月的基本医疗保险费足额划入职工个人帐户。首次划入一个季度的周转金,以后分月划入。划入职工个人帐户的基本医疗保险费,以元为单位保留两位小数。

21.职工个人帐户的医疗保险费主要用于支付职工本人的门诊医疗费,起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。

四、医疗统筹基金的建立与使用

22.参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费,扣除划入职工个人帐户的剩余部分,列入医疗统筹基金。医疗保险基金及利息不计征税费。医疗统筹基金由市医疗保险经办机构集中管理使用。

23.医疗保险统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省有关部门的文件精神。其主要用于支付符合本实施细则规定的住院费和部分门诊费。

医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准是:市区内第一次住院,三级医疗机构700元,二级医疗机构500元;第二次住院为第一次住院起付标准的80%;第三次以上为第一次住院起付标准的60%。

住院次数的界定以病人办理入院、出院手续的全过程为依据,一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。但紧急抢救与住院不间断的,视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的两次住院视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的,按诊治终结时问确定结算年度。

医疗机构等级划分按国家有关规定和我市实际情况划分,具体情况另行公布。

24.医疗统筹基金的年度最高支付限额,原则上控制在本市1999年度社会年平均工资的4倍,暂定为22000元。今后随着职工工资水平的提高将作适当调整。

参保人员住院(或紧急抢救)治疗费用超过统筹经金年度最高支付限额部分按《赣州,市城镇职工团体补充医疗保险办法》(试行)相关规定执行。

25。起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费主要由统筹基金支付,个人应负担一定比例:

经批准转到统筹地区以外的医院住院诊治或因公出差的医疗费用,个人负担的比例在规定的比例基础上上浮10个百分点。

26.参保人员门诊的部分特殊检查、治疗和慢性病的治疗费用,统筹基金可支付一定部分,但个人先自负20%,其余80%按本细则第26条的规定执行。

特殊检查、治疗是指以下7项:(1)CT和ECT;(2)核磁共振(MRT);(3)高压氧舱治疗;(4)体外震波碎石治疗肾、胆结石;(5)脑地形图;(6)彩色多普勒检查;

(7)重度前列腺肿大体外射频治疗。

慢性病是以下8种:(1)糖尿病;(2)尿毒症血液透析;(3)脑血管意外后遗症长期卧床,假性球麻痹;(4)癌症放、化疗;(5)原发性高血压病2至3期;(6)冠心病;

(7)帕金森氏病;(8)器官或组织移植术后用抗排斥反应药。

27.参保人员住院期间因病情需要使用国家《药品目录》中的“乙类目录”的药品或其它特殊药品的,个人先自负10%,其余90%按本细则的第26条规定执行。

28.异地安置的退休人员实行医疗费定额管理。个人帐户的资金泼给本人,应统筹基金支付的住院医疗费用,以原退休地上年度退休人员人均住院医疗费为标准,实行定额包干。先划拨半年费用,待年度结算的次月再予核报,同时将本人本年度包于定额医疗费用结余额的 50%奖励给退休人员个人,超支部分不予报销。

五、医疗服务管理

29.基本医疗保险实行计算机网络管理,统一使用由医疗保险经办机构印制发放的IC卡、医疗保险证和病历本等,参保人员持卡及证(本)在任何一家定点医院门诊和任何一家定点药店购药,需统筹基金支付的特殊检查、慢性病检查和住院治疗应到由本人在年度内所选定的一家定点医院就诊。参保人员的IC卡、医疗保险证和病历本如有遗失、损坏,本人应在3日内到市医疗保险经办机构办理挂失和补发,否则所发生的医疗费用一律自理。

30.定点医疗机构和零售药店要按《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《赣州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》的规定,加强医务人员和服务人员

的医德医风、行凤教育,制定和完善与以上三个文件相配套的规章制度,搞好优质服务,保证医疗和药品质量,坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗。

六、医疗费用的结算

31.参保人员在定点零售药店使用个人帐户购药的医疗费用,由个人持卡与定点药店结算。定点零售药店每月10日前将上月购药的结算清单报市医疗保险经办机构审核存查。

32.定点医疗机构每月的10日前将上月参保人员在本院的门诊费用(含购药费用)、住院费用、家庭病床治疗费用月报表,报市医疗保险经办机构审核存查。

33、转到非统筹地区医疗机构治疗所发生的医疗费用,先由个人垫付,待出院后凭出院小结、疾病诊断书和医疗费用有效单据,由用人单位按月统一到同意其转诊的定点医疗机构审核报销。

34.定点医疗机构实行医疗费用总额控制、定额预算管理。市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的不同等级和参保人员就医情况核定其年医疗费用总额,全年医疗费用预算总额的90%分月拨付给定点医疗机构。年度结算的次月对上年的医疗费用进行总决算,超出定额预算的医疗费用由定点医疗机构全部负担。

七、基本医疗保险的管理与监督

35.《实施办法》所划定的市区内用人单位必须向市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记,参加基本医疗保险。

登记事项包括:单位名称、办公或经营场地、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行、帐号以及劳动保障行政部门规定的其他事项。

36.市区内所有用人单位,在《实施办法》和本细则颁布后的30日内到市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。《实施办法》和本细则颁布后成立的单位应自成立起30日内,持营业执照等有关证件到市医疗保险经办机构办理医疗保险登记。

37.参保单位的职工人数、工资总额、银行帐号等发生变化时,应在10日内到市医疗保险经办机构办理变更手续。

参保单位分立、合并、终止时,必须先清偿所欠的基本医疗保险费。参保单位在被批准分立、合并和终止时,必须清偿所欠的基本医疗保险费,于10日之内,到市医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。分立、合并后的新单位,继续承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。

38.参保单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费,任何单位和职工个人不得减免、缓缴基本医疗保险费,逾期未缴纳基本医疗保险费的,从父费之月起,暂停其卓立职工和退

休人员应由统筹基金部分支什的医疗费用,并技服《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定予以处罚。待补交齐后再予以恢复,暂停期间所发上的在由统筹基金部分支付的医疗费用不予补付。

欠缴基本医疗保险费超过2个月以上的,除补缴欠资外,按17条规定执行。

39 。基本医疗保险费的征缴,实行同城特约委托收款结算方式(免签协议),付款单位开户很行接到医疗保险经办机构或医疗保险经办机构开户银行转来的医疗保险费委托收款凭证后见单付款。每月10日前由医疗保险经办机构向参保单位托收次月的基本医疗保险费(国家若出台统一的新的缴费办法,则按新的规定办理)。

基本医疗保险费也可以现金的方式缴纳,医疗保险经办机构在收到参保单位或个人缴来的基本医疗保险费后,应向缴费单位和个人出具缴费收据。缴费收据应注明缴费单位名称(或姓名)、缴费人数、金额和日期等。基本医疗保险费的缴纳不受金额多少的限制。

40.参保单位在参加基本医疗保险的同时,可为职工建立补充医疗保险,具体支付办法由单位自定,报市医疗保险经办机构审定后即可执行。

41.按照《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规,劳动保障行政部门依法对参保单位缴费情况进行检查时,被检查单位应提供与缴费有关的资料,如实反映情况,不得拒绝检查。

42.市医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托,可以进行与基本医疗保险缴费有关的检查、调查工作。对定点医疗机构和定点零售药店的工作给予监督、指导。

43.建立基本医疗保险年检制度,将参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费划入企业和工商执照年检项目。

44.基本医疗保险基金实行收支两条线管理,基本医疗保险基金纳入财政专户,由市财政部门依法进行监督。市医疗保险经办机构定期向社会公布基本医疗保险基金收支、运营和管理情况,接受社会的监督。

45.参保职工因工伤、生育所发生的医疗费用,按工伤、生育保险的规定执行。因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,统筹基金不予支付。因计划生育造成的后遗症,所需的治疗费用,按原资金渠道解决。

46.基本医疗保险正式实施的同时,参保单位的职工和退休人员不再享受原公费医疗或劳保医疗,正式实施前参保单位职工、退休人员的医疗费用按原渠道解决。

47.各县(市)可参照本细则制定城镇职工基本医疗保险实施细则。

48.本细则自2001年10月1日起执行。执行中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。

赣州市职工医疗保险常见问题解答

1、我市基本医疗保险实施范围和对象有哪些?

答:我市基本医疗保险对象包括我市行政区域内城镇所有用人单位及职工、退休人员和按国发(1978)104号文规定办理退职手续的人员都应参加我市基本医疗保险。具体包括:

(1)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休(职)人员;

(2)城镇所有企业(即国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业),及职工、退休(职)人员;

(3)部队在汉单位(不含现役军人和军队在编职员、职工)、特殊行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休(职)人员。

外籍人员和国家另有规定的人员不参加我市的基本医疗保险。

2、户口不在本市的单位职工能否参加我市基本医疗保险?

答:根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定,我市基本医疗保险参保对象为机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇所有企业职工,当然也包括这些单位中户口不在本市的职工。

3、单位如何办理基本医疗保险参保登记手续?

答:按照《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定,应参加基本医疗保险的单位,需带齐以下资料到所属辖区社保处办理参保登记手续:

(1)已参加我市基本养老保险的单位,携带《社会保险登记证》;未参加我市基本养老保险的单位携带企业法人营业执照,机关、事业单位携带市(区)编委机构批文及复印件;

(2)地税登记证:

(3)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证;

(4)用人单位上年度劳动统计基层年报表(B104报表);

(5) 填报《公务员医疗补助单位核定表》;

(6)填报《社会保险登记表》

4、单位接收、录用员工如何办理异动手续?

答:单位接收、录用员工时,须在规定的时间内,携带以下资料到所属辖区社保处处办理异动手续:

(1)招工表、分配表、安置介绍信、劳动用工合同等;

(2)录用的职工身份证;

(3)续保职工原社会保障卡(IC卡);

(4)《职工异动名册表》软盘及报表。

社保处对上述资料审核确认后办理个人新投保业务,产生新投保人员编号,确立新投保人员医疗保险关系,并向新投保人员发放基本医疗保险有关证、卡。

5、单位与职工解除或终止劳动关系后,如何办理异动手续?

答:参保单位与职工解除或终止劳动关系时,须在规定的时间内携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续:

(1)入学、入伍通知书;

(2)辞退、辞职、除名、开除的合法手续;

(3)自动离职的证明材料;

(4)解除、终止劳动关系的合同书;

(5)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后,进行异动人员转 入综合库信息处理。

6、职工在市内转移如何办理异动手续?

答:职工在市内转移是指职工在本市医疗保险统筹区内两个单位之间的转移。职工在市内转移时,单位需带以下资料到所属辖区社保处办理市内转移手续:

(1)商调表、接收函及有效证明材料;

(2)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后,按规定办理异动手续。转入市内非参保单位的职工,办理停止缴费、基本信息转入综合库手续。

7、职工中断投保如何办理异动手续?

答:职工中断投保时,参保单位应携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续:

(1)商调表及接收函;

(2)入学、入伍通知书;

(3)辞退、开除的合法手续;

(4)辞职证明材料;

(5)解除、终止劳动关系合同书;

(6)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后,进行中断投保人员转入综合库的信息处理。次月起参保单位停止为中断投保职工缴纳基本医疗保险费。中断投保职工,从次月起停止享受基本医疗保险待遇,个人帐户余额可继续使用。

8、职工个人缴费基数是如何确定的?

答:职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数。职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的,以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的,以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。职工个人没有上年度月平均工资的,以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的,以当月实际工资作为缴费基数。

9、基本医疗保险费征缴比例是多少?参保单位和个人如何负担?

答:基本医疗保险费征缴比例为“8+2”,参保单位和职工个人按比例共同负担。参保单位每月按本单位职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费,职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

10、职工工资总额包括哪些项目?

答:职工工资总额是指用人单位支付给职工本人的劳动报酬总额。依据国家统计局关于工资总额组成的规定,企业及比照企业工资制度执行的参保职工,缴费工资总额应包括计时工资、计件工资、加班加点工资、奖金、津贴、补贴和其他工资。

11、什么是基本医疗保险个人帐户?

答:基本医疗保险个人帐户,是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用帐户,用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人帐户实行社会保障卡(1C卡)管理,由职工、退休人员支配使用。

12、个人帐户资全由哪几个部分组成?

答:个人帐户资金由以下几个部分组成:

①职工个人缴纳的基本医疗保险费;

②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分;

③储存额的利息;

④依法纳入的其他资金。

13、基本医疗保险个人帐户的计入标准是怎样规定的?

答:个人帐户资金以职工、退休人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准,在一个保险年度内按月计入。

(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;

(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入:

①职工年龄在35岁(含35岁)以下的,按本人缴费基数1.1%计入;

②职工年龄在35岁以上至45岁(含45岁)的,按本人缴费基数1.4%计入;

③职工年龄在45岁以上的,按本人缴费基数1.7%计入

④退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的,按人上年度月平均退休费4.8%计入;

⑤退休人员年龄在70岁以上的,按本人上年度月平均退休费5.1%计入。

没有上年度月平均退休费的,以本年度月平均退休费作为划入基数;没有本年度月平均退休费的,以当月退休费作为划入基数。

退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的,以80%作为划入基数。

14、个人帐户资金如何使用?

答:个人帐户资金和利息归个人所有,但只能用于支付基本医疗保险规定的支付项目,不得提取现金。用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用,可以用个人帐户支付。

15、统筹基金起付标准是如何确定的?

答:统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”,是统筹基金支付之前,按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用,只有超过‘“门槛”的费用,才能由统筹基金支付。

我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定:一级医疗机构500元,二级医疗机构700元,三级医疗机构900元。

16、统筹基金最高支付限额是如何确定的?

答:统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”,是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额,超过最高支付限额的医疗费用,不属于统筹基金支付范围。

我市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。

17、统筹基金如何支付职工、退休人员住院、门诊紧急抢救的医疗费用?

答:职工、退休人员住院、门诊紧急抢救,医疗费用在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金按以下比例支付,职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用:

一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%),个人自付12%(退休人员9.6%);

二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%),个人自付15%(退休人员12%);

三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%),个人自付18%(退休人员14.4%)。

18、统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用?

答:由统筹基金按以下比例支付,个人也要负担一定比例的医疗费用:

①职工就医,由统筹基金支付80%,个人自付20%;

②退休人员就医,由统筹基金支付85%,个人自付15%。

19、职工、退休人员按规定缴费后,何时享受基本医疗保险待遇?

答:根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及配套文件的规定,用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费一个月后;开始享受基本医疗保险待遇。

20、职工、退休人员在何种情况下停止享受基本医疗保险待遇?

答:(1)参保单位停止缴纳基本医疗保险费的,从停止的次月起,其职工、退休人员暂停享受基本医疗保险待遇;

(2)职工停止缴纳基本医疗保险费的,从停止缴费的次月起,停止享受基本医疗保险待遇。

21、基本医疗保隆基金不予支付的医疗费用有哪些?

答:(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;

(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;

(3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;

(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;

(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;

(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;

(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

22、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用如何解决?

答:在一个保险年度内,职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合基本医疗保险规定的重症疾病所发生的医疗费用,超过统筹基金最高支付限额以上的部分,通过大额医疗保险基金解决,由承担大额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付,但职工、退休人员个人也要负担一定的费用。

23、大额医疗保险基金如何支付职工、退休人员的医疗费用?

答:职工和退休人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额(30000元)以上的,由商业保险公司负责赔付,但个人也要负担一定比例的费用。具体标准为:

3万元以上至10万元(含)的医疗费用,大额医疗保险基金赔付94%呢,个人自付6%;

10万元以上至20万元(含)的医疗费用,大额医疗保险基金赔付96%,个人自付4%;

20万元以上至30万元(含)的医疗费用,大额医疗保险基金赔付98%,个人自付2%。

24、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?

答:(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以人药的动物及动物脏器,干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);

(6)市劳动和社会保障行政管理部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

25、何谓甲类药品、乙类药品?

答:根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品目录》之规定,甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

26、使用甲类药品和乙类药品有何规定?

答:定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药时,应先使用《药品目录》中的甲类药品,后使用乙类药品。在选择使用乙类药品时,必须经职工、退休人员同意。

27、什么是基本医疗保险诊疗项目?

答:基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

(3)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

28、哪些诊疗项目费用不能纳入基本医疗保险基金支付?

答:基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目,如:挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等。

29、什么是基本医疗保险医疗服务设施?

答:基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。其范围主要包括:普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等。

30、哪些医疗服务设施费用不能纳入基本医疗保险基金支付?

答:①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;

②取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电热器具费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;

④膳食费(含营养餐、药膳);

⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费。

31、职工、退休人员就医、购药需带哪些有效证件?

答:①职工、退休人员到定点医疗机构就医,需带《医疗保险证》、社会保障卡(IC卡)、专用病历;

②职工、退休人员到定点零售药店购药需带《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构开具的专用处方。

32、什么是圈存机、POS机,如何使用?

答:圈存机是一种终端读写设备。职工、退休人员可在圈存机上完成圈存(将个人帐户金额记人IC卡内)和查询等操作。IC卡持有人在持卡消费(就医、购药)之前,应先到各网点圈存机上将个人帐户资金圈存到IC卡上。

POS也机是一种终端设备。职工、退休人员在就医、购药时,持IC卡刷卡记帐,用消费额冲抵卡内储存的个人资金。

持卡人使用圈存机、POS时,先刷卡,通过密码认证,然后在机器界面的提示下操作。退出系统时一定要按照界面的提示操作,以免个人利益受到侵害。

33、IC卡损坏了怎么办?

答:职工、退休人员IC卡损坏后,由参保单位或本人携带持卡人补卡申请、旧卡、身份证等有效证件到所属辖区社保处申办补卡手续,再由社保处集中到市医疗保险中心IC卡部办理新卡。

34、如何办理IC卡挂失手续?

答:职工如果不慎遗失IC卡,由参保单位或本人持身份证到所属辖区社保处办理书面挂失手续,填写《社会保障卡报失、撤消单》。社保处在接受书面挂失后,应及时通过市医疗保险中心业务部、信息部向定点医疗机构、定点零售药店及银行传递停止该卡使用的信息。

职工也可进行电话挂失。电话报失时,职工必须同时提供姓名、身份证号码及IC卡号。社保处接到报失电话后,在规定时间内暂停该卡的使用;职工应在办理电话挂失后的规定时间内到社保处办理书面挂失手续。

35、职工、退休人员在什么情况下可转院治疗?

答:职工、退休人员有以下情况可转院治疗:

(1)经首诊医疗机构检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;

(2)医疗机构限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症。

36、参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费,如何处理?

答:参保单位违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第14条规定,拖欠基本医疗保险费的,其职工、退休人员个人帐户暂停计人,暂停享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的待遇;市劳动和社会保障行政管理部门或税务机关责令限期缴纳,并从欠缴之日起,每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款;逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,可申请人民法院强制征缴。因拖欠基本医疗保险赞给职工、退休人员造成的损失,由参保单位赔偿。

37、职工、退休人员违反规定就医、购药,如何处理?

答:职工、退休人员违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第41条的规定,冒用、伪造、出借医疗保险证件,获取医疗保险基金的,由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款;构成犯罪的应提请司法机关依法追究刑事责任;造成损失的应当依法承担赔偿责任。

38、医院和药店违反规定,如何处理?

答:定点医疗机构和定点零售药店违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第39条、41条的规定,用不正当手段获取医疗保险金;不核验医疗保险证件,造成医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,并由市劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的取消其定点医疗服务资格。

39、劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员违反规定,如何处理?

答:劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失的,由劳动和社会保障行政管理部门追回损失的费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

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