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医保定点零售药店配药需规范

 字体时间:2018-02-14来源:劳动报 中国社保网编辑:网站管理员

小谢的父母均已退休,且都患有慢性疾病,平时都需要配一些常吃的药品。由于老父亲腿脚不便,因此小谢经常带着父亲的医保卡去附近的医保定点药房购买药品,而母亲则平时自己去就医购药。随着家中的备药快要吃完,小谢的父亲想让小谢再去药房用医保卡买一些常用药。马上又要过农历新年,小谢的母亲也想去药房买一些日常用药,看到小谢要去为老伴买药,于是也把她自己的医保卡给了小谢,请他给自己也一起购买药品。小谢来到小区附近的医保定点药房,先使用自己的医保卡为自己买了一些药品,随后又先后拿出父母的医保卡要求购药,却被药房的药师告知不能持2张以上医保卡要求配购医保药品。这让小谢觉得十分的不方便,经工作人员耐心解释,小谢最终理解了这项制度的作用。那对于至医保定点药房购买药品,究竟需要注意哪些事项呢?笔者借本文来为广大读者朋友们做一个简单介绍。

一、参保人员在医保定点零售药店配购药须规范。

本市于2017年10月起实施了《关于进一步加强定点零售药店管理,规范参保人员配购药的通知》,其中对参保人员使用医保卡在定点药店配购药进行了规范:

1、参保人员月累计配购医保药品费用的管理。

参保人员在定点药店使用社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)(以下统称医保卡)月累计配购医保药品费用超过1200元的,将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能,原则上于次月15日恢复。

2、单日配售医保药品次数和单次费用的管理。

定点药店应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定,合理配售医保药品。原则上每天只能向同一名参保人员提供1次医保药品的刷卡配售服务。参保人员在定点药店单次刷卡配购医保非处方药品的费用一般不超过200元。对于参保人员单日刷卡次数或单次刷卡配购药品费用明显超出合理范围的情况,医保管理部门将加强审核监督。

3、配购人员身份核验的管理。定点药店应加强对配购药人员的身份核验,发现一人持2张以上(不含2张)医保卡要求配购医保药品等异常配购药行为的,不得向其提供配售服务,并及时向医保管理部门反映。定点药店应在医保服务区、收银柜台等关键位置配备相关的监控设施,做好监控及存储设备的日常维护工作。

二、参保人员在门急诊使用医保卡亦须规范。

参保人员除了在零售药房使用医保卡购配药需规范以外,在医保定点医院使用医保卡就医,也需要规范。根据《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》规定,参保人员有下列情形之一的,医保监管部门应开展异常情形监管:

1、异常就诊频次:(1)月门诊就诊次数累计15次及以上;(2)月门急诊就诊次数累计20次及以上;(3)月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上;(4)月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上;(5)年度门诊就诊次数累计100次及以上;

2、异常就诊费用:(1)月门诊费用累计5000元及以上;(2)年度内门诊费用累计20000元及以上;(3)年度内门急诊费用累计25000元及以上;

3、异常就诊行为:(1)同种疾病配取同类药品种数超常规;(2)同种疾病配取同种药品累计用量超常规;(3)结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。

若发生异常情况,本市医保监督检查所有权书面通知其接受病史及医疗费用等审核。参保人员接到书面通知后,应当携带本人身份证、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料,在书面通知规定的时间内到就近或指定区县医疗保险办公室(以下简称“区县医保办”)接受审核。区县医保办工作人员有权对参保人员的病史记录及门急诊医疗费用进行认真审核。参保人员有下列情形之一的,医保监管部门可依法对其采取改变门急诊基本医疗保险费用记账结算方式的措施(即在不改变参保人员享受基本医疗保险待遇的前提下,将其门急诊医疗费用结算方式由凭医疗保险凭证在定点医疗机构记账结算改为现金结算):(1)未在书面通知规定的时间内到区县医保办接受审核的;(2)经审核认定有违反基本医疗保险规定行为,未在规定时间内履行处理决定的。

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