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医保是百姓的救命钱,岂能跑冒滴漏?

 字体时间:2018-11-22来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:日前,央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。病人是演的、诊断是假的、病房是空的……如此明目张胆的骗保行为,引起全社会关注,也令人感觉震惊:医保是老百姓的救命钱,是国家为患者支付的医疗费用,就这么随随便中饱私囊?

日前,央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。病人是演的、诊断是假的、病房是空的……如此明目张胆的骗保行为,引起全社会关注,也令人感觉震惊:医保是老百姓的救命钱,是国家为患者支付的医疗费用,就这么随随便中饱私囊?

事件曝光后,国家卫健委派出工作组督导,国家医疗保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场,督导查处工作。胡静林指出,骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

利益驱动,致骗保现象屡禁不绝

不需要做任何治疗,每位“患者”被刷掉1000多元费用,由医保报销90%多,报销的这笔钱,就从医保基金进了医院的腰包。像这样有组织的策划“患者”住院,医院一年可以轻松获得上千万元的医保收入,并且几乎不消耗成本。

然而,这类骗保事件并不是个案。今年初,新华社记者通过暗访发现,安徽一家医院为了套取医保资金,该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假,患者只要有社保卡,得什么病、拿什么药、谁来体检,都可“点单”。

前不久,有媒体报道鞍山市某医院原院长以“创收”为名,要求全院职工“拉人头”住院,通过伪造虚假病历、住院治疗费等方式,共虚报应收鞍山市某医院的医疗保险住院统筹拨付款6407万余元。

按照主体不同,骗保现象大致可以分为三类:一是医患合谋造假骗保,二是医院单独造假虚开医疗费用,三是患者“假看病”套现。

一般来说,由医疗机构发起的骗保事件,往往是检查、诊断、住院一条龙造假,性质更加恶劣,数额也更加巨大。对于患者来说,由于有利可图,对医院行为愿意配合。其他一些骗保现象,如虚报项目、套取现金、开药倒卖、挂床住院、小病大治、过度医疗等也不少见。

医疗保障是我国的一项基本社会保障制度,通过多年努力,我国已建立起世界上最大的医疗保障网,实现了医疗保障全覆盖。

但是,医保的钱不是大风刮来的,就拿居民基本医疗保险基金来说,既有每个人缴的钱,也有国家补贴的钱。财政部最新公布的数据显示,2017年,居民基本医疗保险基金收入6838.33亿元,其中缴费收入1812.72亿元,财政补贴收入4918.68亿元。从这组数据可以看出,个人缴费是一小部分,国家补贴是大头。

有了这张医保网,一个人每年缴费几百元,一旦生病住院就可以报销几千元、上万元,甚至几万元的医疗费用,这对很多家庭来说看病负担大大减轻,“因病致贫”、“因病返贫”现象明显减少。

如果这笔钱不看管好,被不良医院和假患者装进了自己腰包,那真正用在医疗上的钱就少了,意味着每个人的保障水平下降。“医保基金是群众的救命钱。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺诈骗保事件,各级医疗保障部门要高度重视,强化责任心、增强紧迫感,敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题。通过有力的监管手段擦亮医保品牌,树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。” 胡静林强调。

从行业管理、法律惩治等多方面堵住漏洞

从监管上来说,医保管理部门长期对骗保行为进行打击,司法部门也会进行刑事责任认定。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

医保基金是救命钱,国家从未放松过打击诈骗医保基金的行为。为何仍有各种各类医疗机构违法冒险?明知是救命钱,为何参保人还愿意拿出医保卡给医院骗保?这与医保制度本身密切相关,也与监管、惩处力度不够有关。

医疗保险制度是一种第三方付费机制,其作用是参保人在医疗机构看病时,可以通过保险基金覆盖一些成本,从而降低疾病风险。由于保险大数法则的作用,统筹管理的医保资金能帮助参保人群抵御灾难性风险。

但这样的付费机制,也可能引发医疗服务机构“向钱看”。医疗机构通过过度诊疗产生更多的医疗项目,报销更多医保的钱。这种制度本身带来的风险,并非只有中国有,所有采用医疗保险制度的国家都面临着同样风险。

从专业管理的角度来看,医疗保险部门的支付方式主要还是传统的按项目付费,即医疗机构花了多少,医保再看能报多少,属于事后管理。这种支付方式过于被动,对医疗行为的约束作用明显不足。按照规定,如果出现不足,地方政府还会予以补足。这种单纯以收支平衡为目的的基金管理方式,在不断增长的医疗需求、医保基金规模越来越大的形势下,其漏洞会越来越凸显。更何况全国医疗机构成千上万家,医疗报销项目数不胜数,相对来说,医保经办力量明显不足,在参公管理的情况下,其服务能力、技术水平有待提高。

全国人大常委会常委、中国社会保障学会会长郑功成认为,对于骗保行为需要综合治理:——强化医保监管的作用,“骗保”治理成效应当成为医保监管机构的核心考核指标。

——严格医疗机构和药店定点资质管理,完善准入和退出机制,尽快树立定点机构的职业诚信,坚决取消违规机构的定点资格。

——完善医保信息系统,参保人医保卡中的信息应当成诚信的基本依据,对参保者的诊疗行为进行严格监控。

利用信息技术,可以有效改善医疗领域信息不对称的问题,完善医保监督机制。目前很多地方已经启用基于大数据、云计算等技术的医保智能监控系统,出产生了一些效果,但是系统有待升级和更新医学知识库,引入人工智能技术及时发现不合规的医疗行为。

除了直接监督手段,还应改革医保管理方式,深化“三医”联动改革。比如,医保系统实现全国连通,减少重复参保、冒名看病等行为,彻底堵住骗保漏洞。对医院来说,改革支付方式,变事后按项目付费为事前总额预付、按病种付费、按人头付费、按病组付费等多种付费方式,超支由医疗机构承担,结余留用。对参保人来说,如果出现骗保行为应该纳入征信系统,留下不良信用记录或是建立黑名单制度,对其今后看病报销进行限制。

此外,还应强调参保人的责任,适当提高参保个人缴费额度,并加强宣传和教育,使其认识到救命钱的重要性以及个体责任。推广健康教育,提高个体健康管理意识,做好预防和保健,减少就医需求。

有研究显示,居民收入增长1倍,医疗健康需求增长6倍。随着经济的发展,我国的医保基金规模越来越大,医疗费用增长也在加快。如何管好医保基金堵住风险,满足人民不断增长的医疗健康需求,是当前亟待解决的一个重要课题。

(人民日报中央厨房·麻辣财经工作室  李红梅)

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