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国家谈判药品医保怎么付?请你话事

 字体时间:2019-03-12来源:南方都市报 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:为了切实减少患者在医疗消费端的药费支出,从去年开始,我国在包括广州在内的11个城市推行国家组织药品集中采购。在保证药品质量、疗效的基础上,鼓励医疗机构带量采购,让药企薄利多销,以压低药价。

国家谈判药品医保怎么付?

为了切实减少患者在医疗消费端的药费支出,从去年开始,我国在包括广州在内的11个城市推行国家组织药品集中采购。在保证药品质量、疗效的基础上,鼓励医疗机构带量采购,让药企薄利多销,以压低药价。此前,国家医保局已组织对包括抗生素头孢、抗病毒药物替诺福韦、恩替卡韦,肺癌肿瘤药物吉非替尼在内的25中常用药物进行了带量采购,并确定了这些药品的剂型、规格和定价。

国家采购药品确定了一个采购价,广州的医保经办机构怎么来对该药品进行支付、报销?同一种药品,未中标企业生产的但却进入医保药品目录的又该怎么结算、报销?广州市医保局将对此公开征求市民、参保人的意见。根据征求意见稿,参保人如选择未中选药品时,需留意该药品的定价情况,如果定价高于中选价两倍以上时,药价的30%将由患者自付承担。

入了医保目录没进国家采购品种药医保依然给予报销

在我国,为了保障最广大患者群的用药需求,往往同一品种药品有数家甚至更多药企在同时生产。这也是我们在市场上能看到同样一种药品成分的药,其商品名千差万别,而且大家还都进了医保药品目录,能够在医疗终端使用后享受医保报销。

而国家集中采购后,就是在众多的同种药品中,选取一种保质、保量却报价最为适宜的药品来进行谈判采购。由于有国家采购作为依托,在临床的使用量势必庞大,所以药企的报价往往会极大程度压低。从25种中选药品来看,其定价往往是腰斩(平均降幅达52%),甚至有的降价高达96%。

可在确定了集中采购中选药后,其他的进入医保药品目录的药,广州医保还可以报销吗?该怎么报销?去年新近成立的广州市医保局,根据国家和广东省医保部门的指导思想出台了这一征求意见稿。

根据该方案,本市社会医疗保险参保人员在市内社会医疗保险定点医疗机构使用国家采购品种药品发生的符合规定的药品费用的报销问题,将不论是否国家采购中选药品,只要进了医保药品目录,都可以享受报销。只是在报销的额度上,会存在一定的差异。选用中选药的,医保基金按照中选价格报销;而选用未中选药品时,医保基金将按比例进行报销,剩下部分需自付。

同种药品不同剂量医保基金按比值来折算价格

根据广州市的医保结算方案,但凡进入医保药品目录的国家采购非中选药品2018年底价格为中选价格两倍以上的,以2018年底价格的70%作为医保支付标准(不同规格的药品分开计算医保支付标准,下同)。国家采购非中选药品2018年底价格在中选价格和中选价格两倍以内(含两倍)的,以中选价格作为医保支付标准。如果国家采购药品的实际价格低于中选价格的,按实际价格作为医保支付标准。

通俗点举例说明,那就是同一种药物,国家中选价是20元,但其他同种药物定价超过20元的两倍,以60元在医疗终端使用。参保人在使用该药物时,医保基金就只能给予70%的报销,也就是报销42元,剩下的18元需要自付。假设终端以低于两倍的35元销售,那么医保基金只能按中选价20元来支付,剩下的15元需要自付。

假设中选企业的药品最终定价低于20元以15元销售时,那么医保支付价就为15元。

由于此前广州医保对不同的目录类药品有着明确的报销比例规定。方案同时明确,一旦确定了医保支付标准内的国家采购品种药品费用,由参保人员按比例先自付后纳入社会医疗保险基本医疗费用。同样一种剂型的药品,如果中标的是10袋(颗、粒),而未中标的则只有8袋(颗、粒),那又该如何核定医保支付的价格呢?广州方案里也已明确,那就是按国家公布的药品差比价规则计算。

提醒 参保人、市民从即日起至2019年3月17日期间,可以信函、电子邮件等方式(请勿致电)对征求意见稿提出意见和建议。

通讯地址:广州市梅东路28号(广州市医疗保障局医药服务管理处)

邮编:510600

电子邮箱:gzybc@gz.gov.cn

补充举例

以此次11城市的集中采购的腹泻常用治疗药蒙脱石散为例,国家集中采购的是海南先声药业有限公司的散剂,定价10.2元每盒。每盒3g×15袋。而同样生产该类药品的国内另一家企业的医院内定价则超过30元。相比这一定价,医保参保人的自付部分无疑大大减少,而对于医保支付而言,也大大降低了医保基金的支出。

采写:南都记者 王道斌

作者:王道斌

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