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一文看懂!职工医保VS居民医保,待遇有何差别?

 字体时间:2021-08-27来源: 中国社保网编辑:中国社保网

截至20年1月数据,我国基本医保参保人数超13.5亿,参保率95%以上。但是医保分类有哪些类型?怎么报销?能说明白的人寥寥无几。

今天小易希望通过这篇文章,让大家更轻松地了解:职工医保居民医保到底有什么区别?


首先你必须了解,我国社会医疗保险有以下两个类型:一个是城镇职工医疗保险,另一个则是城乡居民医疗保险。注:灵活就业人员所缴纳的医疗保险,属于职工医疗保险的范畴。



参保对象

城镇职工医疗保险

职工可缴纳,由国家强制用人单位缴纳,个人仅需承担一小部分。

城乡居民医疗保险

是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人,和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度


缴费频率及费用

城镇职工医疗保险按月缴费

城镇职工医疗保险是由个人缴费和单位缴费组成,社保费用每个地区的规定都不同,社保缴费基数一般以本人工资为准。

以深圳为例,按深户社保一档的医疗保险缴费,缴纳基数2200元,公司需缴纳5.20%的比例,个人需缴纳2.00%,合计459.94元。(根据各城市实际政策而异)

各城市缴费基数每年中旬会调整一次,每次“调基”的消息一出来,都会引起大家的大范围的讨论,因为基数的调整直接影响社保费用高低。

城乡居民医疗保险按年缴费

城乡居民医保缴纳费用要比职工医保低,保费一般是按当地人人均可支配收入的一定比例确定(具体缴纳费用要看各地政策,如广东250元/年),在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

一般情况下,城乡居民医保要提前缴费(时间通常集中在下半年),即今年交享受次年全年的医保待遇;若没有交费,也就意味着次年不能享受医保报销。


可享受待遇区分

城镇职工医疗保险

职工医保到法定退休年龄时,男性缴纳25年,女性缴满20年即可享受终身。(根据各城市实际政策而异)

城乡居民医疗保险

城乡居民医保没有退休待遇,交一年保一年,同时政府也会给予一定的财政补贴。




对于缴纳医保的人来说,两种医保究竟能报销多少,可能是最值得关心的事情。

中国社保网整理了职工医保和居民医保在医疗待遇享受方面的异同,供大家参考。


1、医保报销目录相同

根据社会保险法的规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

另外,对于医保目录还有这 3 点要注意:

  • 只有甲类药 100% 报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报 90 %,那剩下的 10 %则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。

  • 特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正等诊疗费,也不在报销范围内。

  • 只报普通床位费:如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。

除此之外,不同地区的医保目录都有一些差异,大家看病报销时,要以当地的目录为准。

2、免责范围相同

  • 应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;

  • 应当由第三人负担的;

  • 应当由公共卫生负担的;

  • 到国外、港、澳、台就医的;

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


1、有无个人账户

城镇职工医保有两个账户,一个是统筹账户,就是大家平时报销住院医疗费用时用的账户;

另一个是个人账户,可以用来支付统筹账户支付外的医药费用,比如定点医院购买药品、门诊使用,或者直接在医保定点药店刷卡买药,有些地方还可以用来买商业保险,如深圳、重庆、南京等地。

居民医保只有一个账户,就是统筹账户,用于参保城乡居民住院和基层医院门诊费用报销。

2、报销比例不同

由于缴费多,职工医保的报销比例较高,通常在70%-90%;

居民医保的报销比例多是在40%-80%。以广州为例,职工社保和居民社保,在门诊报销和住院报销等方面都有较大的差异:


从整体上来看,居民医保比职工医保的保障力度要小,职工医保报销比例更高,范围更大,额度更高。

虽然职工医保的缴费金额和免赔额比居民的要高出不少,但是从保障上看,职工医保确实保障会更全面,不像居民医保就只能报销住院。



除了城镇职工医保和城乡医疗保险,还有一种人群也可以享受医疗保障,但是很容易被忽视——新生儿!

由于新生儿的免疫系统还比较脆弱,发烧感冒对于不少新生儿来说是常见的事情。除此之外,个别新生儿还伴随先天疾病,需要长期治疗等等。所以新生儿的医疗保险更值得关注!

90%的爸妈都知道给自己交社保,却完全没有意识到宝宝也可以交医保,白白多交了一笔冤枉钱!所以接下来中国社保网就重点讲讲:什么是新生儿医保?

新生儿医保也属于城乡居民医保的一种,缴纳标准和医疗待遇自然也按照城居保来,这里就不再详细介绍。

重点是新生儿医保没有等待期,刚生下来就能报!宝宝出生后28天内办理,效果最佳。因为不同地区,规定可能会有所差异,有的地方要求30天,有的地方要求90天(最长在3个月之内),所以从时间上来说,28天内是最保险的。


1、户籍地办理

如果是在户籍地办理,直接携带出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理就可以了。

深圳地区的居民则更加方便,在移动填写相关信息就可以完成少儿医保参保缴费、办社保卡,市内还包邮送到家。

2、非户籍地办理

如果是在非户籍地办理,就需要父母双方至少有一个人持有当地居住证才能办理,同样是拿着出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料,去户口所在地的街道或社保中心办理。

有的城市甚至要求更严格,如上海,不仅要有当地居住证,至少还要有120分的积分,深圳外地户籍少儿要在幼儿园或学校就读,父母一方最近三年之内在深圳正常交社会保险满一年以上,需两个条件同时具备;以上就是中国社保网关于对职工社保和居民社保之间差异的探讨。


总体而言,医疗保险制度已经成为了我们日常生活中最基础、最重要的保障,上至手术住院,下至门诊买药,只要是在医保范围内,都可以享受一定比例的报销。

中国社保网支持北上广深等全国36个城市的社保补缴、社保代缴、公积金代缴服务,参保费用透明,流程简单清晰,社保代缴服务费每月仅需39.9元/人。


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