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谁在疯狂蚕食医保“救命钱”?

 字体时间:2014-06-18来源: 中国社保网编辑:网站管理员

我国新医改推行以来,由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度,对普惠民生贡献很大。然而,以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式,使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。记者调查发现,挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为,正在疯狂侵蚀医保资金。

医保骗保已形成黑色产业链

今年年初,湖北省通城县只有初中文化的村民熊某,走上了湖南岳阳县法院被告席。检察机关指控,熊某伪造在上海长海医院、东方肝胆外科医院住院资料,在多地骗取农村合作医疗补偿共计14次,涉案金额高达92万元。

记者从一些地方检察机关了解到,新农合是近年诈骗刑事犯罪高发区。其中,既有人报假账,也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金,或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金;有新农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金;还有定点医疗机构编造假病历、假处方,将低价药品换成高价药品,或延长住院时间套取资金。

在城市,城镇居民医保和职工医保面临的“道德风险”也日益凸显。2013年,湖南长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月,又有群众反映,长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”,只需要提供医保卡,住院四天后即可获得200元“奖励”。一位多次在该医院住院的老人胡某向记者透露,住院期间自己很少去医院,但是每天都有“吃药打针、检查治疗项目”的清单,单次住院费用在几千元不等。

医保卡变相套现,则是城市医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。记者在多地调查发现,医保卡变身购物卡已成为公开的秘密。牙膏毛巾护肤品、桂圆墨鱼橄榄油、烟酒茶叶巧克力等大小商品均可在药店刷医保卡购买,部分商品刷医保卡还可享受9折优惠。

一些医保定点药店纷纷开设“非药品区”,诱使个别参保者将医保个人账户用于其他用途。当患病时个人账户无钱可支付,这些参保者就会想办法住院,动用统筹基金,从而对整体的医保基金带来风险。

挂床骗保屡罚屡犯,监管犹如“挠痒痒”

医院被查出“挂床住院”会有什么后果?一位业内人士告诉记者:“别怕,天塌不下来。”比如,一家存在此类严重违规行为的医院,被当地卫生部门给予的处罚是“停止医保服务资格1个月并处以相应罚金”。

一些基层医保局工作人员介绍,职工医保监管缺乏法律政策依据,主要依据医疗服务协议,导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为,只能一罚了之,而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议。由于违规成本低,导致很多医院屡罚屡犯。

一位中部省份医保局工作人员坦言:“病人住院需要达到住院指征,而具体认定权在医生手里。我们只能审查医院人均住院费用有没有超标,对于医生开什么药、做什么检查这些专业性强的事情,我们无法评判,也管不了。”

“很多参合农民到外地打工,就医后需要回参合地报销,而异地就诊报销的监管存在漏洞,各地的医保部门没有实现联网。”一个劳动力输出大市的卫生部门负责人说,“审核人员一般只能根据医疗从业经验,从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加上一般县级农合办审核人员有限,如果外地医疗机构人员与不法分子合谋,利用虚假材料异地骗保,稽查难度更大。”

而从“住院套现”等行为看,编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合。有专家指出,只要参与分肥的“内鬼”做手脚,套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。

医疗资源稀缺性,也是监管部门“下不了手”的一个重要原因。有监管机构人士向记者解释:“很多区县只有一两家稍微像样的医院,摘牌甚至抓人后,老百姓上哪儿看病?如今的处罚,都是‘割韭菜’,谁也不敢下决心来个连根刨。”

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