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工伤保险待遇支付案例

 字体时间:2017-06-23来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:为适应经济发展新常态,保障已纳入工伤保险统筹管理的工伤职工待遇,切实维护工伤职工合法权益,各地对工伤保险待遇支付有关问题通都作出了相关的规定!以下是关于工伤保险待遇支付案例,欢迎阅览! 工伤保险待遇支付案例一 这是一起典型的工伤保险待遇争议案

为适应经济发展新常态,保障已纳入工伤保险统筹管理的工伤职工待遇,切实维护工伤职工合法权益,各地对工伤保险待遇支付有关问题通都作出了相关的规定!以下是关于工伤保险待遇支付案例,欢迎阅览!

工伤保险待遇支付案例一

这是一起典型的工伤保险待遇争议案件,涉及用人单位已经依法缴纳工伤保险的情况下,劳动仲裁,人民法院对于相关工伤保险待遇支付的可能裁判口径,是否符合湖南乃至全国的主流裁判方向,有待相关业内人士思考,不代表本微信平台观点。

湖南省某市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2014)某中民四终字第05340号

上诉人(原审被告)李某,男,1956年5月15日出生,汉族。

委托代理人刘某,湖南某律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)某建设集团有限公司。住所地某市某区劳动东路289号。

上诉人李某因与被上诉人某建设集团有限公司(以下简称某建设集团公司)劳动争议纠纷一案,不服湖南省某市某区人民法院(以下称原审法院)(2014)某民初字第02528号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭公开开庭审理了本案,现已审理终结。

原审法院认定:李某在某建设集团公司承建的龙湾国际社区项目部工地工作。2013年4月29日,李某搭乘同事陆某的蓝色爱马牌电动车沿某县某镇高云路由西向东行驶去工地上班时,因陆某驾驶电动车操作不当,将雨衣搅入车轮,致使电动车摔倒在地,造成李某受伤的交通车故。某县公安局交通警察大队某中队认定陆某负全部责任,李某乘坐电动车无责任。李某受伤后,被送至某市中心医院治疗95天,花费医疗费79316.97元。出院诊断:1、出院带药(略);2、定期复查D-二聚体,肩关节及膝关节X片,头部CT等,必要时于专科就诊;3、建议继续门诊行电针、理疗等治疗2月,继续口服药物治疗;4、不适随诊。

2013年5月22日,某县人力资源和社会保障局认定李某构成工伤。10月22日,某市劳动能力鉴定委员会评定李某所受伤害构成捌级伤残,李某共花费鉴定费500元。因李某对伤残鉴定不服,申请重新鉴定。10月26日,湖南省劳动能力鉴定委员会最终评定李某构成捌级伤残,李某花费鉴定费200元。

2014年3月31日,李某(申请人)就与某建设集团公司(被申请人)工伤待遇等劳动争议向某市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁,要求某建设集团公司支付:1、医药费88145.37元;2、伙食补助费3025元、护理费6650元、交通费600元、鉴定费700元;3、停工留薪期工资18348.8元;4、一次性伤残补助金36696元,一次性医疗补助金与一次性工伤就业补助金各33360元。

同年5月15日,某市劳动人事争议仲裁委员会作出某劳人仲案字(2014)第232号裁决书,裁决:一、被申请人支付申请人一次性伤残补助金36696元、一次性工伤医疗补助金33360元、一次性伤残就业补助金33360元,共计103416元,减去申请人借支的16000元,还应支付87416元;二、被申请人支付申请人停工留薪期工资16680元;三、被申请人支付申请人医疗费79316.97元、伙食补助费3025元、护理费6650元;四、被申请人支付申请人鉴定费500元;五、对被申请人的其他仲裁请求不予支持。某建设集团公司不服,遂诉至法院要求判决:一、某建设集团公司无需支付李某一次性伤残补助金36696元、一次性工伤医疗补助金33360元、一次性伤残就业补助金13344元,停工留薪期工资16680元、医疗费79316.97元、伙食补助费3025元、护理费6650元、鉴定费500元,共计189571.97元;二、案件诉讼费用由李某负担。

原审法院另认定:1、李某系农民工,某建设集团公司未为李某缴纳工伤保险和养老保险。在李某住院期间,某建设集团公司亦未向其支付停工留薪期工资;2、某建设集团公司为承建的龙湾国际社区项目办理了工伤保险参保手续,并已按规定缴纳了保险费,某建设集团公司至今未向某县工伤保险服务中心申请工伤待遇。3、李某在仲裁庭庭审时,当庭要求与某建设集团公司解除劳动关系。4、李某向某建设集团公司借支了16000元。5、某市劳动人事争议仲裁委员会认定李某的工资按照其受伤前统筹地区上年度职工社会平均工资3336元确定,某建设集团公司与李某均未提出异议。

上述事实,有某县公安局交通警察大队暮云中队事故证明、湖南省医疗卫生单位住院医药费收据、病历记录、某市劳动人事争议仲裁委员会某劳人仲案字(2014)第232号裁决书、某县人力资源和社会保障局认定工伤决定书、劳动能力再次鉴定结论书、某县建筑施工企业工伤保险参保登记表、某县工伤保险服务中心查询证明及双方当事人的陈述为证,足以认定。

原审法院认为:根据《工伤保险条例》的规定,李某在工作时间、工作场所内,因工作原因受伤,且已被某县人力资源和社会保障局认定为工伤,伤残程度为捌级,故李某理应享受工伤保险待遇。

一、关于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、鉴定费的支付问题。

根据《工伤保险条例》的相关规定,某建设集团公司在李某发生工伤事故后,应在合理的期限内依法申报工伤待遇,但某建设集团公司一直未申报,故李某要求某建设集团公司支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、鉴定费的请求,符合法律规定,应予支持。但某建设集团公司申报后,由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及鉴定费由某建设集团公司领取,不再支付给李某。李某构成捌级伤残,根据《工伤保险条例》的规定,某建设集团公司应支付李某一次性伤残补助金36696元(3336元×11月),一次性医疗补助金33360元(3336元×10月),一次性伤残就业补助金33360元(3336元×10月),鉴定费500元(再次鉴定的200元由李某自行承担)。某建设集团公司主张李某距法定退休年龄不足五年的,一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金每减少一年扣除20%,因李某系农民工,不能履行相关的退休制度,不能办理退休手续,且未参加养老保险,某建设集团公司的主张法律依据不足,法院不予采纳。

二、关于停工留薪期工资的支付问题。

根据《工伤保险条例》第三十三条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。李某因工伤住院治疗95天,医嘱继续治疗2个月,法院确定李某的停工留薪期为5个月,某建设集团公司应支付李某停工留薪期工资16680元(3336元×5月),减去李某向某建设集团公司借支的16000元,某建设集团公司还需支付李某680元。

三、关于医疗费、护理费、伙食补助费的支付问题。

李某上班途中乘坐同事陆某的电动车,因陆某操作不当致使电动车摔倒而受伤,交警部门认定陆某负全部责任,李某无责任。

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定,“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”李某因交通事故而产生的医疗费等,只有在第三人陆某不支付的情况下,方可请求工伤保险基金先行支付。因李某未向陆某主张权利,某建设集团公司要求不支付医疗费、护理费、伙食补助费,法院予以支持。

据此,依照《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条,《中华人民共和国社会保险法》第四十二条之规定,判决:

一、驳回某建设集团公司要求不支付李某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资及鉴定费的诉讼请求;二、某建设集团公司应于判决生效之日起7日内向李某支付一次性伤残补助金36696元、一次性工伤医疗补助金33360元、一次性伤残就业补助金33360元,合计103416元;三、某建设集团公司应于判决生效之日起7日内向李某支付停工留薪期工资16680元,扣除李某借支的16000元,某建设集团公司还应支付680元;四、某建设集团公司应于判决生效之日起7日内向李某支付鉴定费500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元,因适用简易程序减半收取5元,由某建设集团公司负担。

上诉人李某不服原审判决,上诉称:一审法院适用《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定系适用法律错误。1、本案陆某系被上诉人的员工,搭乘上诉人去上班途中发生交通事故,是属于履行单位职责必须的合理行为,陆某不是单位外的第三人。2、被上诉人未为上诉人缴纳工伤保险,根本不存在从保险基金支付医疗费、护理费、生活补助费。3、上诉人已口头向陆某主张过权利。4、假若适用《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定正确,那么工伤保险基金先行支付的只有医疗费,而护理费、生活补助费不是工伤保险基金先行支付的对象,护理费、生活补助费理应由被上诉人承担。5、根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定:职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提请民事诉讼或者尚未获得民事赔偿的,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。综上,本次工伤的保险待遇的支付义务均由被上诉人承担,原仲裁裁决正确应予维持。请求判令:1、维持原判决第一、二、三、四项判决;2、判令被上诉人支付医疗费79316.97元、伙食补助费3025元、护理费6650元给上诉人;3、本案诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人某建设集团公司答辩称:本案的陆某属于法律上规定的第三人,被上诉人的工伤是第三人造成的,上诉人未提供其向第三人要求支付且第三人无力支付的证明,故被上诉人不应支付医疗费、伙食补助费、护理费。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求,依法判决。

本院二审审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。

本院认为,根据本案案情及双方当事人的诉辩意见,本案的争议焦点为:一、某建设集团公司是否为李某购买了工伤保险。二、某建设集团公司是否应当支付李某医疗费、伙食补助费、护理费。现将上述焦点问题分析如下:

关于焦点一。经审查,依照中华人民共和国人力资源社会保障部《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》第10号第三条规定,“建筑施工企业可以实行以建筑施工项目为单位,按照项目工程总造价的一定比例,计算缴纳工伤保险费”,某建设集团公司已为承建的龙湾国际社区项目办理了工伤保险参保手续,并已按规定缴纳了保险费,即某建设集团公司已为该项目的所有职工购买了工伤保险,李某在龙湾国际社区项目部工地工作并受伤,视为某建设集团公司已为李某购买工伤保险,李某应享受工伤保险待遇。

关于焦点二。经审查,依据《工伤保险条例》第三十条的规定,医疗费用、住院伙食补助费从工伤保险基金支付,原审法院判决由工伤保险基金支付并无不当。原审法院判决由某建设集团公司承担由工伤保险基金支付的李某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金义务后,某建设集团公司未提起上诉,对此本院不予审查。依据《工伤保险条例》第三十三条之规定,停工留薪期间的护理费用由用人单位支付。李某住院期间包含在停工留薪期间,住院期间护理费理应由某建设集团公司支付。李某在仲裁裁决后并未向法院提起诉讼,视为认可仲裁裁决的护理费6650元。对李某的此项上诉请求,本院予以支持。

综上所述,原审判决事实认定清楚,但适用法律错误,判处不当,本院应予改判。依994集据此据此据此,依据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条,《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》第三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款(二)项之规定,判决如下:

一、维持湖南省某市某区人民法院(2014)某民初字第02528号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项,即:一、驳回五矿二十三冶建设集团有限公司要求不支付李某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资及鉴定费的诉讼请求;二、某建设集团有限公司应于本判决生效之日起7日内向李某支付一次性伤残补助金36696元、一次性工伤医疗补助金33360元、一次性伤残就业补助金33360元,合计103416元;三、某建设集团有限公司应于本判决生效之日起7日内向李某支付停工留薪期工资16680元,扣除李某借支的16000元,某建设集团有限公司还应支付680元;四、某建设集团有限公司应于本判决生效之日起7日内向李某支付鉴定费500元。

二、某建设集团有限公司应于本判决生效之日起7日内向李某支付护理费6650元。如果某建设集团有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审受理费10元,因适用简易程序减半收取5元,二审受理费10元,共计15元,由五矿二十三冶建设集团有限公司承担。

本判决为终审判决。

工伤保险待遇支付案例二

【裁判要旨】

用人单位在补缴工伤保险费和滞纳金后,自补缴当日起应当视为用人单位已经履行了缴纳社会保险的义务,工伤保险基金管理机构应当履行支付保险赔偿金的义务。

【案情】

上诉人(一审被告):彭水苗族土家族自治县社会保险局(简称彭水人社局)。

被上诉人(一审原告):彭水县峰瑞煤业有限责任公司陈家湾煤矿(简称陈家湾煤矿)。

张范余、余思文、刘天按、查治华、刘长海、王远华、黄金阳7人系陈家湾煤矿的工人,从事采煤工作的时间分别为,张范余2007年,余思文2006年,刘天按2005年,查治华2004年,刘长海2006年,王远华2005年,黄金阳2010年。陈家湾煤矿为上述职工缴纳工伤保险费至2013年10月。

2013年1月23日,查治华被诊断为煤工尘肺贰期,张范余等6人被诊断为煤工尘肺壹期。2013年5月14日张范余、黄金阳、刘长海、查治华、余思文、王远华向彭水人社局申请工伤认定,彭水人社局局于2013年5月23日认定张范余等6人所患职业病为工伤,于2013年6月5日作出认定工伤决定书,认定刘天按所患职业病为工伤。2013年9月2日,彭水县劳动鉴定委员会作出鉴定结论,其中查治华为4级伤残,无护理依赖;张范余等6人为7级伤残,无护理依赖。陈家湾煤矿据此向彭水人社局提出申请,支付上述职工的工伤保险待遇。彭水人社局于2013年11月25日作出彭水社险函(2013)4号《关于彭水县峰瑞煤业有限责任公司陈家湾煤矿张范余等7人工伤待遇支付的复函》。

【审 判】

彭水苗族土家族自治县人民法院经审理后认为,彭水人社局是依法设立的工伤保险经办机构,具有管理工伤保险基金,核定、支付工伤保险待遇的法定职责。张范余等人发生工伤后,陈家湾煤矿已与工伤职工达成仲裁调解协议,则陈家湾煤矿有权向彭水人社局申请由工伤保险基金支付的工伤待遇。张范余等人在入职后陈家湾煤矿即为其办理了工伤保险并足额缴纳了工伤保险费,并缴纳至2013年10月,期间虽有欠缴情形,但陈家湾煤矿均在之后进行了补缴并缴纳了滞纳金。张范余等人均已参加工伤保险,单凭2013年1月陈家湾煤矿未按时缴纳工伤保险费而否认原告属未参加工伤保险的理由缺乏依据。彭水人社局依照该规定认定职业病被诊断之日为受伤之日缺乏理论依据和法律依据。张范余等人的一次性伤残补助金应由工伤基金支付,彭水人社局作出的不予支付一次性伤残补助金待遇属适用法律错误,遂判决撤销被告彭水县社保局于2013年11月25日作出的彭水社险函(2013)4号《彭水县社保局关于彭水县峰瑞煤业有限责任公司陈家湾煤矿张范余等7人工伤待遇支付的复函》的第二项,责令彭水县社保局于本判决生效后三十日内对一次性伤残补助金待遇重新作出具体行政行为。

彭水人社局不服一审判决,提起上诉。

重庆市第四中级人民法院经审理后认为,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

【评析】

用人单位在补缴工伤保险费和滞纳金后,自补缴当日起应当视为用人单位已经履行了缴纳社会保险的义务。工伤保险基金管理机构应当履行支付保险赔偿金的义务。

一、应准确把握社会保险中保险欠费的含义和法律后果

《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定:“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的,社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的,社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保,签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的,社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产,以拍卖所得抵缴社会保险费。”该法第八十六条对社会保险欠费的法律责任作出了规定:“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。”因此,用人单位在为职工办理了工伤保险手续后,欠缴保险费导致的法律后果是赋予了保险费征收机构追缴权和收取滞纳金的权利,而非终止保险关系。工伤保险费征收管理机构应当在用人单位欠缴事由发生后向用人单位追缴并可以收取相应滞纳金。本案中,陈家湾煤矿在本案所涉七名职工入职后,均为其办理了工伤保险,并缴纳了保险费,期间虽有欠缴情形,但均在之后进行了补缴并缴纳了滞纳金,直至2013年10月,即诊断为职业病之后,故不应认定七名职工的工伤保险关系因用人单位有欠缴保险费的行为而终止。

二、正确理解“职业病的发生之日”的含义

彭水人社局将职业病诊断时间定性为受伤时间是错误的。职业病并非急性疾病,而是由于在长期从事职业活动的过程中,因工作环境、工作特点的特殊性所导致的疾病,其形成是一个日积月累的过程。彭水人社局依据的《重庆市工伤保险实施办法》第十二条规定:“职工因工发生事故伤害或者依法被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向参保地区县(自治县)社会保险行政部门提出工伤认定书面申请。遇有特殊情况需要延期提出工伤认定书面申请的,用人单位应当在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向参保地区县(自治县)社会保险行政部门提出书面延期申请,社会保险行政部门应当自收到申请之日起3个工作日内书面答复;对有正当理由的,申请时限最多可以延长30日。”该条文中规定的“被诊断、鉴定为职业病之日”,系限定用人单位申请工伤认定时间的一个起算日,而非彭水人社局主张的职业病的受伤时间。彭水人社局依据该规定认定职业病被诊断之日为受伤之日缺乏理论和法律依据,显属错误。故,应当认定七名职工的受伤时间在2013年1月被确诊为职业病之前。

三、应坚持权利和义务相统一的基本原则

国家授权社会保险征缴机构向用人单位和劳动者征收社会保险费,在劳动者出现保险事由时,也必须为劳动者提供相应的保险待遇,其既有权利又有义务,权利义务是一致的。用人单位在补缴工伤保险费和滞纳金后,自补缴当日起应当视为用人单位已经履行了缴纳社会保险的义务。工伤保险基金管理机构应当履行支付保险赔偿金的义务。本案中,七名职工的受伤时间为建立工伤保险关系之后,2013年1月之前,而该七名职工的工伤保险费一直缴纳至2013年10月。保险事由发生于保险期间之内,被告彭水县社保局应当遵守权利和义务相统一的原则按照相关规定,向七名职工支付一次性伤残补助金。因该费用已经由用人单位预付,用人单位在本案中要求撤销彭水人社局的复函具有法律和事实依据,应当予以支持。

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