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佛山市办理生育保险业务须知

 字体时间:2015-04-17来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:参保职工应在妊娠16周(含)(包括需要终止妊娠的)开始,由个人或单位经办人(以下统称申办人)持以下资料到参保所在地社保经办机构办理登记,填写《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》,申领《佛山市职工生育保险就医确认凭证》(以下简称《就医确认凭证》),选定市内一

(一)生育保险就医确认

参保职工应在妊娠16周(含)(包括需要终止妊娠的)开始,由个人或单位经办人(以下统称申办人)持以下资料到参保所在地社保经办机构办理登记,填写《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》,申领《佛山市职工生育保险就医确认凭证》(以下简称《就医确认凭证》),选定市内一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务:

1、享受待遇人员的身份证明的原件及复印件

2、结婚证和已加盖准生意见的计划生育服务证(或由我市计生部门提供的相关证明)的原件及复印件(备注:非本市计生部门出具的计生证明(或准生证明)需到本市现居住地或男方本市户籍地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的,需到参保职工单位所在地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。)

3、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明(需注明预产期)原件

4、1张小一寸近期彩色免冠照片

5、长期驻异地工作(超过180天)的参保职工,还需提供单位长期派驻异地工作的证明材料,可选择异地一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。

注:1、《佛山市职工生育保险就医确认申报表》可在网上下载(网址http://www.fssi.gov.cn),并需单位盖章。

2、异地产检仅限长期驻异地工作(超过180天)的职工。

3、请慎重选择定点医院,一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的,变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

4、因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需到异地分娩的,或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机构分娩的,除提供上述的材料外,还需提供个人书面申请,经社保经办机构核准后,选定分娩住院的医疗机构。

(二)就医管理

1、参保职工凭《就医确认凭证》到选定的市内定点医疗机构首次就医时,定点医疗机构应在医保系统为其办理就医登记,就医登记后发生的符合生育保险规定的生育医疗费用由定点医疗机构记账,属于个人自付的,由定点医疗机构与参保职工直接结算。

2、参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩或流产的,需在自入院之日起5个工作日内提供医疗机构出具的急诊、抢救证明,到参保所在地社保经办机构办理核准手续。

3、 参保职工因病情需要转入市内高一级别的定点医疗机构或技术、条件较优的同级定点医疗机构的,由原选定的定点医疗机构在医保系统中办理转院申请,打印《市内转院申请回执单》,加盖医疗机构医务科印章交申办人。申办人持《市内转院申请回执单》到转出医院所在地社保经办机构办理核准手续。

4、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗的,由申办人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市职工生育保险参保职工转市外医院备案表》一式两份(社保经办机构、参保职工各一份),以及参保职工病历等相关资料,到参保所在地社保经办机构办理转诊核准手续(急、危重病人可先行转院,申办人在自入院之日起5个工作日内补办转院核准手续)。

5、参保职工因工作、生活等情况需要中途变更医疗机构,如在原选定医疗机构已发生记账费用的,需自费结清费用后,持《就医确认凭证》及有关费用结算单据到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续;如在原选定医疗机构未发生记账费用的,需提供书面申请并持《就医确认凭证》到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续。

6、参保职工选定市内定点医疗机构产前检查及分娩的或选定异地医疗机构产前检查及分娩的,其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定分娩的医疗机构一致;选定市内医疗机构产前检查、异地医疗机构分娩的或者选定异地医疗机构产前检查、市内医疗机构分娩的,其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定的产前检查医疗机构一致。

(三)零星报销

1、下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销:

(1)已办理异地生育就医核准手续的长期驻异地工作的参保职工,在选定的异地医疗机构产前检查和(或)分娩住院等发生的生育医疗费用。

(2)已领取《就医确认凭证》的参保职工,在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产发生的住院或门诊的生育医疗费用。

(3)经社保经办机构核准的参保职工在市外医疗机构住院的生育医疗费用。

2、零星报销需提供以下资料:

(1)享受待遇人员的身份证明原件及复印件。

(2)医疗机构出具的加盖医疗机构财务印章的以下资料:财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单原件、疾病诊断证明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件。

(3)计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。(备注:非本市计生部门出具的计生证明(或准生证明)需到本市现居住地或男方本市户籍地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的,需到参保职工单位所在地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。)

(4)已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件。

(5)享受待遇人员的中国农业银行活期存折或借记卡原件及复印件。

(6)在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明。

(7)婴儿出生证原件及复印件。

(8)社保经办机构要求提供的其他资料。

参保职工需在分娩或流产后12个月内,提供上述资料到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销。因特殊情况未能在12个月内办理报销手续的,须书面提出申请,经参保所在地社保经办机构核准后予以核报。

3、零星报销待遇标准:

参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗费用零星报销条件的结算,其发生符合生育保险规定的费用,低于市内同级别定点医疗机构结算标准的,按实际的符合生育保险规定的费用报销(结算标准详见下表);高于市内同级别定点医疗机构结算标准的,按结算标准报销。

(四)参保职工未就业配偶

1、参保职工未就业配偶同时符合下列条件的,按规定享受本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴,其费用由生育保险基金支付。

(1)未享受城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的生育待遇;

(2)已办理失业登记或取得县(区)以上政府部门规定的其它未就业证明。

2、参保职工的配偶符合下列条件之一的认定为未就业:

(1)城镇失业人员,持《就业失业登记证》并加盖失业登记专用章。

(2)有民政部门核发的《残疾证》,并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明。

(3)其他未就业人员,需提供户籍证明(户口簿)和村(居)委会出具的未就业证明。

3、符合申领生育保险医疗费用补贴的参保职工未就业配偶,在出院后12个月内提供如下资料,到参保职工参保所在地社保经办机构申领:

(1)上述零星报销中要求提供的资料

(2)参保职工的身份证原件及复印件

(3)结婚证原件及复印件

(4)配偶的未就业证明

注:参保职工未就业配偶如果有参加居民医保新农保等其他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理。

(五)生育津贴

参保职工分娩、流产、实施计划生育手术后12个月内,由参保职工所在单位到参保所在地社保经办机构申领生育津贴,并提供以下资料:

1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件。

2、《佛山市职工生育津贴申报表》并需要单位盖章。

3、计划生育服务证原件和复印件或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。(备注:非本市计生部门出具的计生证明(或准生证明)需到本市现居住地或男方本市户籍地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的,需到参保职工单位所在地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。)

4、参保单位的银行账户原件及复印件。

5、参保单位已按规定向参保职工发放全额生育假期工资的凭证。

6、根据下列不同情况,同时提供以下相关资料:

(1)顺产、难产分娩的

①婴儿出生证(原件及复印件)

②医疗机构诊断证明书(原件及复印件)

(2)产妇或婴儿死亡的

①死亡证明书(原件及复印件)

②医疗机构诊断证明书(原件及复印件)

(3)流产的

医疗机构诊断证明书(原件及复印件)

(4)实施计划生育手术

医疗机构诊断证明(须明确手术名称)原件及复印件

注:用人单位应在被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等情况实施前,到参保所在地社保经办机构办理报备手续。已办理报备手续用人单位参保职工提供上述申领生育津贴要求的资料(第4项除外)以及参保职工的中国农业银行活期存折或借记卡原件及复印件,到参保所在地社保经办机构申领生育津贴。

其他事项:

1、生育假期内工作日计算方法为:生育或计划生育假期天数除以7,商数乘以5再加余数为工作日天数。

2、本须知中提及的年度为社保年度(即当年7月1日至次年6月30日)。

3、以分娩日期核定生育保险待遇。

4、从2013年1月1日起,享受失业保险待遇期间的失业人员、我市灵活就业人员及办理伤残退休手续的工伤职工不参加生育保险,已参加我市城镇职工基本医疗保险的,女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩,由城镇职工基本医疗保险基金一次性支付生育医疗补贴(含产前检查及分娩住院),阴式分娩3000元,剖宫产及双胎以上妊娠分娩5000元。

5、参保职工妊娠16周以下就医发生的费用,以及因急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构就医发生的费用,按城镇职工基本医疗保险有关规定支付。参保职工妊娠16周(含)以上至办理就医确认手续前就医发生的费用,生育保险基金和城镇职工基本医疗保险基金均不予支付。(△为避免您的损失,请您在妊娠16周开始及时到参保所在地社保经办机构办理就医确认手续)

注:1.以上生育保险待遇如遇政策调整以最新文件为准。

2.以上生育保险待遇仅适用于正常宫内妊娠。病理性妊娠(如宫外孕、葡萄胎等)的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。

说明:属市直机关单位的参保职工,办理生育保险业务和咨询请到市社保局医疗保险科;属企业或各区机关事业单位的,办理生育保险业务和咨询请到各区社保局医疗保险科(股)。

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