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实现生育费用“零负担”

 字体时间:2015-08-21来源: 中国社保网编辑:网站管理员

近年来,我市生育保险实施了新的生育医疗费结算办法,真正实现了参保女职工生育费用“零负担”。今年7月1日起我市又将全市机关事业单位、民间非营利社会组织纳入生育保险制度范围,我市生育保险保障服务进一步扩大。

立足定额管理生育保险实施新结算办法

2007年9月,我市启动实施了《莱芜市企业职工生育保险规定》,2011年10月相继又出台了《莱芜市企业职工生育保险医疗费用结算办法》,制定了怀孕检查费、生育医疗费、计划生育手术医疗费等标准,从而实现了参保女职工生育费用“零负担”,开创了我市生育保险工作新局面。2015年7月1日起实施的《关于完善生育保险政策有关问题的通知》,又对结算办法进行了调整完善。归纳起来,我市生育医疗费用定额管理具体有以下三方面特点:

一是怀孕检查费实行定额结算。怀孕检查费列入生育保险报销范围,这是我市生育保险制度的重大突破,新的定额标准为:一级医院为700元,二、三级医院为1100元。检查的项目基本涵盖了妊娠期所有需要检查的项目。只要怀孕女职工在定点医疗机构做完整个妊娠期常规检查,符合检查范围的,完全可以不用花一分钱。

二是生育医疗费实行定额支付。打破了生育方式对报销标准的限制,参保女职工无论是顺产、难产、剖宫产,其定额标准统一为:一级医疗机构每人次2200元,二级医疗机构每人次3000元,三级医疗机构每人次3200元。参保女职工生产所花费用只要在政策规定范围内,自己不用再垫付,全部费用由定点医疗机构和经办机构直接结算。新结算办法消除了参保女职工因生产方式不同而产生的医疗费用差距,更好地体现了制度的公平性。

三是不断提高计划生育手术医疗费支付限额。我市已两次调整了计划生育手术医疗费支付限额,今年7月政策调整后,计划内怀孕4个月实施流产手术的由原来的500元提高至700元,计划内怀孕4个月以上实施引(流)产手术的由原来的800元提高至1000元,取(放)环由原来的100元提高至200元,绝育手术由原来的600元提高至1500元,复通手术由原来的1000元提高至2000元。与原政策相比,计划生育手术医疗费支付限额有了明显提高。

定额管理使经办工作更加规范

积极效应凸显

生育保险医疗费定额管理是一项惠民利民的新举措,开创了我市生育保险结算管理工作的新局面。

一是围绕规范运行,保障能力显著增强。我市原生育保险待遇只包括生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费三个项目,新政策在上述三个项目基础上,又增加了怀孕检查费,使保障范围进一步扩大,保障水平得到显著提升,对我市参保职工来说,这是全新的体验,更是一项惠民新举措。原政策是对职工实行定额结算,结算标准偏低,新结算办法转换了定额结算对象,由限制参保人报销转变为对定点医疗机构的限额支付,有利于规范定点医疗机构服务行为,确保为参保职工提供更加优质的服务。

二是降低了剖腹产率,生育费用得到有效控制。实行定额管理前,我市生育医疗费用逐年增高,主要是剖腹产人数的增多和统筹外医疗费用增多,2010年市直参保职工有774人实施剖腹产手术,剖腹产率达到65%;实行定额管理后,统计分析2011年10月至2015年7月我市生育保险结算情况,期间我市共结算生育费用4603人次,其中剖腹产1593人次,剖腹产率为34.6%。改革前后对比,我市剖腹产率明显下降,定额管理、定额结算的方法有效地降低剖腹产率,从而使女职工生育方式更加合理,同时也抑制了生育医疗费不合理增长,减轻了参保职工负担。

三是降低了职工经济负担,群众满意度进一步提高。定额管理后,我市年人均生育医疗费由改革前的3925.54元降为3765.36元,4年时间人均费用不仅没有增长,反而有所降低。从生育保险基金支付的人均费用来看,之前全市生育保险基金支付的人均医疗费用1431元,人均自负2494.54元,定额管理后基金支付人均费用为2893.73元,人均自负897.75元。前后对比,我市生育保险基金人均支付增加了1462.73元,而人均自负却减少了1596.79元。

四是经办管理更加规范,服务水平显著提高。注重优化经办流程,提高工作效率,为生育女职工提供快捷服务,真正将好事做到职工心坎上。主要采取了两项措施:一是实行医疗费用联网结算。对我市生育保险定点医疗机构的生育报销系统进行了升级,并对具体经办人员进行了培训。参保人员产前检查及分娩住院时,只需携带本人生育保险就医手册、备案表即可在定点医院直接办理住院就医登记。定点医院即时联网登记,住院过程中传输住院信息。参保职工出院时,联网结算,因生育需要且在我市生育保险三个目录范围内的医疗费用,经办机构与定点医疗机构结算,不需要参保人垫付这部分现金。二是生育津贴及无法联网的医疗费用全部实现社会化发放。生育津贴支付的基数为本单位的平均缴费工资,支付额为单位平均工资乘以应享受待遇月数,由单位统一为参保职工申报生育保险待遇,审核符合条件的由经办机构通过社会化方式发放,彻底解决了生育津贴发放不及时,以及部分企业克扣生育津贴的问题。

机关事业单位职工纳入生育保险

为进一步完善生育保险政策,维护用人单位女职工的合法权益,发挥生育保险统筹作用,我市于今年7月1日起,在企业职工参加生育保险的基础上,将全市机关事业单位、民间非营利社会组织职工纳入生育保险范围,生育保险涵盖了我市所有用人单位。

新出台的政策规定,全市机关事业单位、民间非营利社会组织及其职工参加生育保险,由用人单位缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。缴纳生育保险费所需资金,按照现行财政体制和现行经费渠道解决。机关事业单位、民间非营利社会组织的参保人员只享受生育医疗费用,不享受生育津贴,其女职工生育期间的工资待遇仍按原规定执行。同时,为适应我市经济发展新常态需要,还下调了生育保险缴费比例,参加生育保险的机关事业单位、民间非营利社会组织按照在职职工工资总额的0.3%,矿山、钢铁冶炼企业按0.5%,其他企业按0.8%的费率,按月缴纳生育保险费。这一政策出台后,我市生育保险涵盖了所有用人单位,进一步了发挥生育保险的统筹作用,从根本上解决了机关事业单位无生育保险女职工生育医疗费用报销难的问题,更好地维护了女职工的合法权益。

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