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中央:生育保险并入医疗保险初探效果不错

 字体时间:2016-06-22来源: 中国社保网编辑:网站管理员

中央经济工作会议提出了“要降低社会保险费,研究精简归并‘五险一金’”要求,虽然,“五险一金”作为社会保障制度体系的组成部分,每个项目设计都有一个出发点,都是为了应对每个人面临的一种风险而建立起来的社会化的风险分散体系。但相对来说,生育保险和医疗保险风险相近,能够合并简化,通过一个制度项目来防控风险。

一、两者合并的必要性

生育保险待遇主要包括生育医疗费用和生育津贴两大部分,其中生育医疗费用广义上属于医疗范畴,与医疗保险性质和标准有很大的相似性,高度重合。生育保险只是在报销目录与比例上与医疗保险有所差别,这些可通过目录的调整与信息系统的完善来解决。生育保险并入医疗保险十分必要。

1、降低管理成本。生育保险并入医疗保险后,社会保险行政机构、经办机构中生育保险、医疗保险机构可以归并,人员可以精简,费用开支可以大大减少。同时,定点医疗机构不再需要分生育、医疗进行分类管理、分开结算,减轻医疗机构管理工作量。从而降低了制度管理成本,节约了资源,提高了效率。

2、方便参保职工。两者合并后,原来的生育医疗费用可直接凭社会保障卡刷卡即时结算,减轻了生育者原来需要垫付生育医疗费的压力,不但给生育者带来便利,而且,降低了他们需要垫付资金的负担。

3、提高基金效率。两者合并后,参保范围和对象一致,合并简化了参保手续,会促进保险扩面工作,改变生育保险参保率不高的情况,提高参保率,便于基金的集筹。两个基金池的合并,有利于基金调剂使用,在一定程度上可降低用人单位缴费费率,从而减轻用人单位负担。

二、两者合并实现的路径

两者要实现合并,必须要注意两者的联系和差异,要尽可能缩小差异,科学地设置可行的路径,处理好差异。

1、调整相关政策规定。一是统一参保对象。现行医疗保险除用人单位必须参保外,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(简称“灵活就业人员”,下同)可以参加职工基本医疗保险,而生育保险除用人单位必须参保外,对灵活就业人员参保没有规定。笔者认为两者合并后,灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,并享受生育方面的待遇。

二是明确享受条件。享受医疗待遇开始时间一般在参保后次日或次月,但享受生育方面待遇应有一定的等待期,否则,一些用人单位或职工就会选择性参保,不想怀孕、没怀孕时不办理参保缴费手续,想怀孕、已怀孕时就会突击办理参保缴费手续。为保障基金安全,确保基金运行,设立等待期十分必要,目前各地的现有生育保险政策普遍设立了等待期,只不过是时间长短之别,等待期一般为6个月至1年,笔者倾向设立等待期,等待期以1年为妥,这个时间应该超过怀孕时间,避免了选择性参保,但也不宜过长,过长生育者难以接受。在等待期生育的医疗费用及生育津贴应由用人单位承担,不影响生育者的待遇。生育待遇包括生育医疗费用与生育津贴费用两个方面,也可分开处理,生育医疗费用按医疗保险费用同等处理,在参保后次日或次月开始享受,而生育津贴费用享受必须超过1年等待期。

三是明确生育津贴标准。以用人单位参保的,按照职工所在用人单位上月职工月平均缴费工资计发,以灵活就业人员参保的按照上年省平均工资计发。

2、归并报销目录。对原来纳入生育保险报销的目录,要调整纳入医疗保险目录,但只有在符合生育享受条件时方可使用。

3、改变经办流程。两者合并后,结算方式须相应改进,改一次结算为二次结算。生育费用包括两大类,一是生育医疗费用,这类费用凭社会保障卡刷卡即时结算;二是生育津贴,这类费用可由单位向社会保险经办机构结算后支付给个人,或直接发放给个人。

当然,生育保险要纳入医疗保险,相关法律法规要进行修改。如《社会保险法》中涉及的“生育保险”内容,有些要删除,有些要归并,有些要修改。对其它法律、法规中涉及生育保险内容也要作出修改。当然对涉及生育保险内容相关法律、法规的修改,必须按法定程序进行。

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