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广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)

 字体时间:2016-07-25来源: 中国社保网编辑:网站管理员

下面中国社保网小编DL为大家收集了广州市生育保险就医确认申请表,供大家参考下载!

广州市职工生育保险就医确认申请表

参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话
未就业配偶姓名 配偶身份证号码
单位社保 单位经办人 经办人联系电话
计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周
申   请   选   定   医   院
产检选定医院 分娩选定医院
人流(引产)选定医院 人流(引产)就医      □门诊      □住院
异地计生选定医院      异地医院地址
以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写
异地医院等级 □1级(相当) □2级(相当) □3级(相当) 异地医院盖章
异地医院联系电话    
填 写 时 间    
以 下 由 经 办 机 构 填 写
确认回执编号 经办部门盖章
办  理  人    
办 理 时 间    

点击可下载:

广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)

注:

1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份),经参保单位确认。

2.选择异地就医的,申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3.经办机构办理后,单位经办人(代办人)签名确认签收:______

拓展阅读

2016广州市职工生育保险就医确认凭证如何办理?

部门名称:

广州市医疗保险服务管理局

事项名称:

参保人员生育保险就医确认及发放生育保险就医凭证

服务对象:

广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)

办理条件:

1.参保人参加本市生育保险缴费累计满1年的;

2.妊娠满12周后至分娩前办理,或符合生育政策因特殊原因计划内终止妊娠的,在行流产或引产手术前办理(不需满12周)。

办理程序:

一、在生育保险定点医疗机构办理:

1.参保人(除外未就业配偶)在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的,由参保人携带相关资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理;

2.生育保险定点医疗机构受理并审核相关资料,在信息系统录入申办信息;

3.广州市医保经办机构审核通过参保人申办信息;

4.生育保险定点医疗机构打印并发放《广州市职工生育保险就医确认回执》,作为参保人的就医凭证;

5.参保人在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。

二、在广州市医保经办机构办理:

1.参保人在异地产检和(或)分娩的以及未就业配偶申办的,由单位经办人(代办人)携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理;

2.广州市医保经办机构受理并审核相关资料后,符合条件的,即时给予办理,选择本市就医的发放《广州市职工生育保险就医确认回执》作为参保人的就医凭证;

3.单位经办人(代办人)在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。

本文地址:http://www.spicezee.com/zhishi/shengyu/135720.html
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