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城镇职工生育保险新政 异地生育须到参保地备案

 字体时间:2015-01-13来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:日前,烟台市印发《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》,对女职工生育合并其他疾病的医疗费、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用、参保职工异地生育以及办理手续等问题作出明确规定,该通知自2015年1月1日起施行,有效期至2017年12月31日。

日前,烟台市印发《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》,对女职工生育合并其他疾病的医疗费、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用、参保职工异地生育以及办理手续等问题作出明确规定,该通知自2015年1月1日起施行,有效期至2017年12月31日。

女职工生育合并其他疾病的医疗费,纳入生育保险基金支付范围。生育医疗费(产前检查费除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围的住院医疗费,由生育保险定点医疗机构与参保职工据实结算。

社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用,实行按住院人次付费的方式结算。每年节余的人次费用由各定点医疗机构自行支配,超支的人次费用由各定点医疗机构承担。因妊娠期高血压综合症、产后出血和羊水栓塞发生的符合政策范围内的住院费用,除按住院人次付费外,发生的统筹内支付额超过1。8万元以上的部分,由社会保险经办机构按实际超出额支付给生育保险定点医疗机构。

生育保险定点医疗机构住院人次费标准主要根据定点医疗机构的级别,顺产、剖宫产及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均统筹内费用,近三年生育住院费用结算情况进行核定,综合考虑医疗服务质量、生育保险政策调整和医疗成本等因素。

参保职工生育,需持本人身份证(或社保卡)到生育保险定点医疗机构办理登记手续。参保职工出院后,持身份证、结婚证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册、生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)原件复印件以及住院医疗费用原始票据、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院医学诊断等材料,与定点医疗机构直接结算。

建立生育保险医疗服务管理考核制度,对生育保险定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利、义务和责任。各定点医疗机构应严格执行生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录,未经参保职工或其亲属同意,使用的范围外药品、诊疗项目和服务设施的费用,由定点医疗机构承担。

参保职工异地生育,须到参保地社会保险经办机构办理审批备案手续。发生的符合规定的住院医疗费用,在3500元的限额标准以内的据实结算,超过限额标准的按限额标准结算。

参保男职工配偶无工作单位生育的,由参保地社会保险经办机构按3500元的限额标准的50%支付生育补助金。

生育保险基金不予支付的项目:生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用;实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外);涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用;医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用;未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手续的费用;在国外或港澳台地区生育的费用。

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