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莆田市城镇职工基本医疗保险政策解读

 字体时间:2015-04-21来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:参保人员自中断缴费的次月起,停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇;中断时间不超过3个月,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付;中断时间超过3个月,中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

1、灵活就业人员参保对象、缴费基数费率及缴费办法:

(1)已参加莆田市基本医疗保险的各类机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位以及关闭破产、撤销等单位的辞职、辞退、解除劳动关系人员;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

(2)医疗保险费全部由个人缴纳,正常缴费以我市上年度在岗职工月平均工资为基数(其中:男年满50周岁,女年满40周岁,以我市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数),按9%的费率缴纳基本医疗保险费。同时,必须按0.3%费率缴纳大额医疗费用补充医疗保险费。

(3)医疗保险费实行按月征缴。灵活就业人员每月应缴纳的医疗保险费由社会保障卡协作银行(农商银行、农村信用社)代扣代缴,灵活就业人员应与社保卡协作银行签订医保费代扣协议,并提前在社保卡银行账户存足个人应缴的医疗保险费。(注:若因本人银行账户内无足够余额等原因造成不能支付当期应缴的基本医疗保险费,则视同本人自动中断缴费)

2、参保人员中断缴费的相关规定:

职工基本医疗保险关系应保持连续,不得随意中断。参保人员自中断缴费的次月起,停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇;中断时间不超过3个月,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付;中断时间超过3个月,中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保缴费时,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医疗保险费后12个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。若本人不愿意补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保24个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。

3、个人账户基金的划入比例:

(1)在职职工:2013年3月1日起,参保职工40周岁以下按缴费工资的3.5%划入;40周岁(含40周岁)以上至退休前按缴费工资的4%划入(含个人缴纳部分);

(2)退休职工:按退休金(不低于莆田市上年度在岗职工月平均工资)的4.5%划入。

4、职工医疗保险医疗费报销标准表

注:(1)医疗费分段是指医保费用扣除起付标准后的费用,医保费用是指总费用扣除个人完全自费及部分自付后的费用。

(2)统筹基金年度最高支付限额为9万元。

(3)年度内多次住院起付标准每次递减200元,直至为零。

5、大额医疗费用补充医疗保险报销比例及材料:

补充医疗保险支付比例:基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上至大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额36万元的医疗费用(即9万元以上至45万元)支付比例为95%,个人负担5%。

6、城镇职工医疗保险门诊特殊病种的种类(18种)及报销比例:

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;重症尿毒症血液透析、腹膜透析;器官移植抗排异反应治疗;结核病规范治疗;精神分裂症;高血压;冠心病;糖尿病;慢性心功能衰竭;慢性再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;血友病;帕金森病;重症肌无力;肝硬化(失代偿期);强直性脊柱炎;白内障门诊手术治疗;重性精神病。

(2)报销比例

即:个人账户余额大于2000元时,医疗费用由个人账户支付;个人账户余额小于或等于2000元时,符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付,年度起付线为500元,起付线以上部分统筹基金支付比例为85%。

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