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医药费已获医保基金报销,能否再要求赔偿?

 字体时间:2015-05-26来源: 中国社保网编辑:网站管理员

【基本案情】

严*在家中二楼的屋顶上安装无线电天线设备,请朋友冯**等来帮忙。施工开始后,严*一再嘱咐注意安全,冯**笑应:“又不是第一次安装天线了,大哥,你放心好了。”然而,不幸的事情还是发生了。冯**不慎从屋顶重重地摔在水泥地面,当场口鼻流血,神志不醒。

此后冯**住院207天,花去医药费62万余元。好在他参加了社会医疗基本保险,44万余元的医药费由社会医疗保险基金进行结付。对于按规定由个人支付的18万余元医药费,严*想尽办法,募捐筹集到款项13万余元。除用于支付医疗费、护工费外,余款全部给了冯**的家属。

尽管耗去了大量的人力,倾尽所有的财力,但最终仍没能留住冯**的生命。

其家人诉诸法院,要求判严*赔偿医疗费、死亡赔偿金、抚养费、精神抚慰金等计人民币151.9万余元。其中,医药费62万元,包括已由医疗保险基金结付的44万元,所占比例超过索赔总额的一半。

【争议焦点】

1、医保基金已经结付的医药费,冯**家人能不能再要求赔偿?

2、严*发起募集的捐款可否抵消相应的赔偿责任?

3、冯**本人存在重大过失,能否适当减轻严*责任?

【法院裁判】

法院认为:本案事实清楚,纠纷性质明确,系冯**作为帮工人在帮严*安装电台天线活动中,因自身疏忽摔致脑外伤,被帮工人严*应当承担赔偿责任的范围引发的争议。

1、冯**的医药费中部分由医保基金结付的44万余元,是基于冯**生前缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除严*的赔偿义务,原告要求严*赔偿该部分医药费并不违反法律规定,予以支持,因此,法院认定医药费为62万余元。

2、严*发起募集的捐款13万余元,从性质上看是社会人士出于爱心和同情而捐助用于冯**治疗的,并不是捐助给严*的款项,故不属于严*支付的款项,不能从其应承担的赔偿款项中扣除。

3、冯**是在无偿为严*安装电台天线的过程中摔伤并导致死亡,严*作为被帮工人应承担赔偿责任。同时,根据有关规定,受害人对于同一损害的发生有过失的,可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。在安装天线的过程中,冯**不慎摔伤,自己存在重大过失,因此,可减轻被告严*的赔偿责任,由被告严*承担70%的赔偿责任。

此外,法院根据法律的规定,就原告提出的赔偿项目及数额,进行计算和确认后,认定损失共计120万余元。严*应承担70%的赔偿责任,扣除严*已经支付的,余款71万余元严*应当及时予以支付。

【要点】

1、我国在推行社会医疗保险之前,实现的是公费医疗机制。对于已由公费医疗报销的医药费,法院不会再纳入受害人的实际损失的数额,判决加害人再予以赔偿。

2、现在,公民享有的基本医疗待遇已属于公民个人的财产权。因此,医保基金已报销的医药费,能再要求赔偿。同样,如果受害人先前获得加害人全额医疗费赔偿的情况后,仍然可以要求社会医疗保险基金报销应当报销的医药费。也就是说,在人身损害赔偿纠纷中,医保基金支付与赔偿义务人赔偿责任,受害人可以兼得。

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