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济南医保最高支付限额规定

 字体时间:2015-07-10来源: 中国社保网编辑:网站管理员

济南医保最高支付限额是多少?

按照济南市人力资源和社会保障局《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》济人社发﹝2014﹞60号,自2014年4月1日起,我市职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额调整为24万元。

按照《济南市人民政府办公厅关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知》(济政办发〔2014〕21号)规定,我市居民基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额为20万元。

【相关知识】

职工基本医疗保险待遇

参保人发生的起付标准以上,最高支付限额以下的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

参保人符合基本医疗保险规定的住院、门诊规定病种和普通门诊应由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购药的费用可以由个人账户金支付。

本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内,先由个人负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。

住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数,按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。

住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医疗年度内,参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再计算起付标准;门诊规定病种和普通门诊起付标准分别累计计算,只负担一次。

本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种的最高支付限额标准为本市上年度在岗职工平均工资的6倍,普通门诊的最高支付限额标准由市社会保险行政部门另行规定。

超过最高支付限额的医疗费,由大额医疗费救助金解决,具体办法由市社会保险行政部门另行制定。

每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额由市社会保险行政部门适时调整公布。

参保人(不含退休人员)在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用,按照以下规定负担:

1.起付标准以上、10000元以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%;

2.10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点,个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高五个百分点,个人负担比例降低五个百分点。

参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的,统筹基金负担比例降低十个百分点,个人负担比例提高十个百分点。

参保人在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费用,统筹基金和个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。

基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目,先由参保人按规定比例自付后,再按本办法第十八条规定分别由统筹基金和个人负担。

职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个月起,享受基本医疗保险待遇。原在用人单位工作,已连续缴纳基本医疗保险费满6个月的,在解除、终止劳动关系或领取失业保险金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的,自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年,女满25年。

未达到最低缴费年限的,应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数,一次性补足所差月份的基本医疗保险费,并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。

按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。

用人单位欠缴职工基本医疗保险费的,自欠费的次月起,统筹基金暂停支付其职工医疗费用,个人账户金余额可继续使用。自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起,恢复职工享受待遇。

灵活就业人员自欠缴职工基本医疗保险费次月起,统筹基金暂停支付其医疗费用。连续欠费不足6个月的,自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇;连续欠费6个月以上的,自重新缴费的第7个月起享受待遇。

参保人欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不再缴纳。

经司法机关或者有关部门认定,参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

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