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优服务提效能 强监管保安全——江西省九江市积极推行医保改革纪实

 字体时间:2018-11-06来源:中国劳动保障报 中国社保网编辑:网站管理员

2017年,江西省九江市完成城乡居民医保制度并轨并成为该省首个上线新信息系统的地市。一年多来,九江市通过新信息系统,实现参保缴费一体化经办、 就医报销“一站式”结算、稽核检查一整套制度,实现粗放式管理到精细化管理的转变,为参保居民提供了更加便捷、精准和高效的服务。

参保缴费一体化经办

九江市城乡居民医保信息系统覆盖了430万余名城乡居民,为了实现便民化服务, 在参保缴费阶段, 九江市通过新系统实行市、县、乡镇 (街道)、村 (社区) 四级网络一体化经办,居民可以在任一级办理参保业务。

“在社区就能办理,真的很方便。”九江市浔阳区庐峰社区的何亮感叹道。刚做爸爸的他了解到新生儿出生三个月内可以免费办理城乡居民医疗保险参保手续,于是前来询问九江市人社局医疗科的工作人员。工作人员告诉他,城乡居民首次参保只需将申报材料交给户口所在地街道的人社所,由其统一受理,无需在社保局排队等候,并且参保成功后的续费也可以通过关注九江市社保局公众微信号在网上实现直接缴费。

九江市在信息系统中为市、县、乡镇 (街道)、村 (社区) 四级医保经办人员设立了用户账号和工作权限, 由经办人员依据职责权限经办征缴和报销业务。 村(社区)级代办员负责参保信息收集登记, 乡镇 (街道) 人社所负责参保人员信息录入和待遇报销录入初审工作, 县级经办机构负责复审和确认, 构建了一个便捷高效的一体化经办网。 此外, 九江市积极推行网络缴费、 微信缴费及相关代扣代缴和代办工作,实现了经办流程标准化和参保缴费去现金化。

就医报销 “一站式”结算

如果把城乡医保信息系统比作一把伞,那两定机构的信息化建设就是支撑这把“保障伞”的伞架。

“现在简单多了,出院就把报销的事一起给办了, 不用再跑来跑去了。”因股骨粗隆下骨折而入院的修水县村民吴章桂, 在当地人民医院住院近一个月后, 办理了出院手续, 他发现原来要拿到商业保险公司才能报销的5400多元补充医疗保险报销款, 现在医院就可以 “一站式” 结算, 原本近2.4万元的医疗费用,自己只付了2000多元。

目前, 九江市2000多家县级及以下定点医疗机构、7家市级公立医院、32家跨省异地就医定点医院和830多家定点零售药店全部纳入城乡医保信息系统。通过规范结算标准、结算清单、结算窗口,所有参保居民可实现两点 “一站式”结算, 即在市内定点医疗机构就医,医院“一站式”结算;在市外定点医疗机构就医,兜底部分回当地医保经办机构“一站式”结算。

同时,针对建档立卡贫困人口建立的“四道保障线”制度,九江市人社局在医保信息系统的前期需求调研和开发设计中,主动协调扶贫、民政等部门,对医疗保障“四道保障线”政策进行衔接梳理,在规范了各保障线的报销范围、起付线、封顶线、报销比例以及相互间的报销顺序后,将其统一纳入城乡居民医保信息系统进行管理。 过去,老百姓要先在医院报销基本医保和大病医保,然后带相关材料到商业保险公司和民政部门报销剩余的部分,经常需要来回跑。现在,九江市参保对象在市内县级及以上医院就医出院时,只需支付个人应付部分,剩下的全部由定点医院与医保经办机构、商业保险机构和民政部门按规定结算。

稽核检查一整套制度

如何把控基金风险,杜绝基金的跑、冒、滴、漏,管好老百姓的“看病钱”,是医保经办机构提升医保服务质量的重点工作。为了加强医保基金风险防控管理,九江市摸索出一整套稽核监督机制。

该市依托信息系统,规范报销政策。参保人员纳入系统后,参保待遇根据人员身份自动生成,医疗费用和报销费用系统自动算出。参保人员 “刷卡”看门诊、 “凭卡”住医院、 “认卡”算待遇,杜绝了一些医疗机构违规减免医疗费自付部分、虚假检查治疗造成的医保基金流失现象。

同时, 他们强化内外监督,用活稽核手段。 内部控制方面,他们采取定期自查和专项检查、抽查、巡视督导等手段,对业务人员从职责履行、权力运行过程等方面实施动态监控,变 “阶段监督”为 “全程监督”;通过医保信息系统对后台数据与原始业务档案资料进行比对检查,实现对风险点的有效监控。外部监督方面,他们建立举报奖励制度,公布举报电话和投诉渠道,对举报他人冒领养老金、骗取医疗保险和工伤保险待遇、定点药店违规售卖日用品及保健品的, 一经查实, 给予举报人相应的奖励, 同时对违法违规者进行处罚。

此外,他们还建立共享机制,打通信息壁垒。九江市人社部门与公安、民政等部门建立信息共享机制,定期比对死亡信息。对欺诈冒领骗保行为, 一经查实, 立即处理, 情节严重者移交司法部门处理。(徐琛 施雪


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