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2019年武汉医疗保险最新规定:报销范围、比例

 字体时间:2019-01-26来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:根据武汉市医疗保险中心发布的《城镇职工基本医疗保险服务指南》整理了职参加医疗保险可享受的待遇,向职工解答医保个人账户有哪些用途?门诊治疗部分重症(慢性)疾病有哪些待遇?住院起付标准是怎样规定的?参保人员住院有哪些待遇?大额医疗保险有哪些待遇……

这些人可以享受医疗保险:

①参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后,就可以享受基本医疗保险待遇了。

②灵活就业人员得缴满6个月后,从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。

城镇基本医疗保险参保单位和个人都必须按时足额缴纳各项医疗保险费才能享受医保待遇。

1、参保人员就医方式有哪几种?

职工医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救、住院治疗。

2、职工医保个人账户是如何的构成的,个人账户有哪些用途?

基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户,由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理,不得提取现金,个人帐户的资金和利息归个人所有。凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,个人帐户按以下比例划入:在职人员(含灵活就业人员)35岁以下(含35岁)、35至45岁(含45岁)、45岁退休分别按缴费基数的3.1%、3.4%和3.7%比例划拨,退休人员70岁(含70岁)、70岁以上划入账户比例分别为:4.8%、5.1%。退休人员以本人上年度月平均退休费为划账基数;退休人员没有上年度月平均退休费的,以本人本年度月平均退休费为基数;没有本年度月平均退休费的,以当月退休费为基数;退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的,以上年度全市职工月平均工资的80%为基数。

个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院的医疗费用中属个人自付(不含个人自费)的费用。

3、门诊治疗部分重症(慢性)疾病有哪些待遇?

参保人员持社会保障卡在定点医院进行门诊治疗部分重症(慢性)疾病治疗的,符合职工医保基金支付的医疗费用,门诊重症统筹基金支付80%(在职)和85%(退休),门诊慢性病统筹基金支付60%(在职)和65%(退休)。部分重症病种(肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗)统筹基金支付87%(在职)和90%(退休)。

使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按以上比例支付。

4、住院起付标准是怎样规定的?

住院起付标准是指参保人员住院时,按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用,由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为:

(一)社区卫生服务中心200元;

(二)一级医院400元;

(三)二级医院600元;

(四)三级医院800元。

在一个保险年度内,参保人员两次及以上住院的,住院起付标准减半;参保人员在社区卫生服务中心住院,属于年度内二次以上(含两次)住院的,起付标准按200元执行,不予减半;参保人员在社区卫生服务中心住院后,再到高级医院住院的,仍执行高级别医院的起付线标准,不予减半;享受低保待遇的残疾人,免除住院起付标准费用。

5、参保人员住院有哪些待遇?

基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额(24万)以内的费用,按照医院等级和费用分段,医保基金按不同比例支付。

(一)年度累计基本医疗保险内费用在10万以内,医保基金比例分别为:

1、社区、一级医院基金支付92%(在职)93.6%(退休);

2、二级医院基金支付89%(在职)91.2%(退休);

3、三级医院基金支付86%(在职)88.8%(退休);

4、享受低保待遇的残疾人,统筹基金支付比例提高2%。

(二)年度累计基本医疗保险内费用10—20万,医保基金支付96%,

(三)年度累计基本医疗保险内费用在20—24万,医保基金支付98%。

(四)使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按以上比例支付。

6、大额医疗保险有哪些待遇?

一个保险年度内,参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院发生的医疗保险范围内费用超过基本医疗保险支付限额(24万)后,由大额医疗保险基金支付,支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由大额医疗保险按以上比例支付。

大额医疗保险最高支付限额为30万元。

7、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例是多少?

参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院治疗时,使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按规定比例支付。

8、使用体内置放材料、置换人工器官个人支付比例是多少?

参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院时,使用基本医疗保险范围内国产置换材料的,个人支付35%;使用进口置换材料的,个人支付50%。

9、一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用是多少?

在一个保险年度内,参保人员门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院治疗累计发生的医疗保险范围内费用,基本医疗保险限额为24万元(含医保基金支付和个人自付)。超过基本医疗保险限额的费用,大额医疗保险年度最高支付限额30万元。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理,具体政策以最终文件执行情况为准,具体可咨询武汉市社保中心。

武汉市人力资源和社会保障局

地址:武汉市江岸区金桥大道111号

联系电话:027-12333

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