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2019年宁波医疗保险最新规定:报销范围、比例

 字体时间:2019-01-26来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:医疗保险属于社保组成部分,国家法定社保 “五险”包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。国内医疗保险政策目前由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险(由原来城市居民保险和新型农村合作医疗合并而成)。医保保险报销政策各个地方都不一样,经济越发达地方,报销比例越高,宁波属于经济发达地区,当地医保政策在国内算是很好。

医疗保险分为个人账户和统筹账户。个人账户就是单位和职工缴纳的医疗保险费用中,划拨到个人名头上,属于个人所有的账户金。它包括个人所缴纳的全部基本医疗保险费和单位为员工缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分。相对的,统筹账户则由公司为员工缴纳的基本医疗保险费中剩下的那部分组成。

2019年宁波医疗保险报销范围

个人账户资金有什么用途?

个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。

当年账户资金可用于支付年度内门诊发生的医疗费。

历年账户资金用途:(1)用于抵扣门诊、门诊特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分;(2)用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目中个人先自付部分费用;(3)用于支付定点医疗机构、定点药店使用医保目录外自费药品费用,及定点医疗机构使用医保目录外自费医疗服务项目(限物价部门《医疗服务价格手册》范围内)、自费医用材料费用;(4)用于支付本市定点零售药店发生的购买体温计、刮痧板、拔罐器等部分医用材料所发生的费用;(5)用于支付近亲属(包括配偶)使用肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种的费用。

当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用

哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围?

特殊病种治疗限门诊,住院不属于特种疾病报销范围。

治疗项目为:恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);(2)重症尿毒症透析治疗;(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、阿尔兹海默症(中、重度)的专科治疗;(5)系统性红斑狼疮治疗;(6)再生障碍性贫血治疗;(7)血友病治疗;(8)耐多药肺结核治疗。

为了减轻特殊病种,高了治疗费用,参保人员进行特殊病种治疗项目治疗时,发生的医疗费个人承担8%,统筹基金支付92%。举例子。甲先生患上特殊病种,在门诊时并且社保内用药花了1万,个人自费=1万*8%=800块。

到定点零售药店购买医保药品有何规定?

基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药,每次购买总额不超过100元。

购买处方药,须凭定点医疗机构开具、加盖处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方,结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊待遇一致。参保人员使用本人历年账户资金购买自费药品,购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。

医疗保险基金支付范围如何规定?

医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,分甲、乙两类药品和项目,部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例,再按医保待遇支付。出院时,需带与本次住院治疗相关药品,不超过15天量,出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1、应当从工伤保险基金中支付的;2、应当由第三人负担的;3、应当由公共卫生负担的;4、在境外就医的;5、其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。

宁波医疗保险

2019年宁波医疗保险报销比例

门诊医保报销

参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户;当年账户用完后进入自负段,费用完全由个人自负;年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,费用根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:

门诊医保报销

案例:

35周岁甲先生,在三级医院门诊看病花了5000块,那医保是如何报销了吗?甲先生按宁波最低缴费基数3279来算,当年个人账户有1180.44先用于支付门诊,接下来进入自负段个人先付900块,接下来进入共负段,个人承担剩下来25%=(5000-1180-900)*25%=730块,个人总共负担900+730=1630块,如果历年账户有足够资金,也可以用于支付个人负担1630块。

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