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2019年临沂医疗保险最新规定:报销范围、比例

 字体时间:2019-01-26来源: 中国社保网编辑:网站管理员
【导读】:城镇基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。参保职工以上年度职工工资总额为缴费基数,缴费基数不得低于上年度全市在岗职工平均工资的60%,低于60%的按60%缴纳,高于300%部分不作为缴费基数。

2019年临沂医疗保险报销范围

根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

医保不予报销的情况

(一)出国(境)期间发生的医疗费用;

(二)因 交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用(有第三方);

(三)因 违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用;

(四)不符合计划生育政策的生育医疗费用;

(五)非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用;

(六)挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用;

(七)在非定点医疗机构就诊发生的费用;

(八)其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

临沂医疗保险

2019年临沂医疗保险报销比例

城镇居民

起付线

普通住院、外伤住院(无第三方责任人):一级医院200元、二级医院500元、三级医院1000元、市外(省级)1000元。

大病医保(全年累积)起付线为1.2万元(1个医保年度只扣一次起付线)。

报销比例:

普通住院报销比例分别为:一级医院85%、二级医院70%、三级医院55%、市外(省级)转诊:先自付10%,再55% 未转诊:先自付20%,再55%;

外伤住院(无第三方责任人)报销比例为个人自付40%后,按医院等级纳入比例报销;

大病医保(全年累积)报销比例分别为::一级医院 1.2万-10万 50%;二级医院 三级医院 10万-20万 60%;市外(省级) 20万-30万 65%。

封顶线

普通住院封顶线为15万元;

外伤住院(无第三方责任人)封顶线为5万元;

大病医保(全年累积)封顶线为30万元。

城镇职工

起付线

首次住院:一级医院300元、二级医院400元、三级医院600元、市外(省级)600元。

二次及以上住院:一级医院100元、二级医院150元、三级医院200元、市外(省级)200元。

报销比例:

3 万元以内的(含 3 万元)报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%

3 万元以上至10 万元(含10 万元)的报销比例为85%;

10 万元以上至18 万元(含18 万元)报销比例为90%;

18万以上至50万(大病救助)报销比例为90%

转诊:先自付5%,再按三级医院分段比例;

未转诊:先自付15%,再按三级医院分段比例

普通门诊

比例:职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%

备注:

一级医院是乡镇卫生院或街道卫生服务中心,

二级医院一般是指县区级医院,

三级医院是人民医院、中医院、妇女儿童医院、临沂市中心医院等。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理,具体政策以最终文件执行情况为准,具体可咨询临沂市社保中心。

临沂市人力资源和社会保障局

地址:临沂市北城新区北京路33号

邮编:276000

电话:0539-12333

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