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长沙18家医院被暂停医保结算 8个月共骗保300万元

 字体时间:2013-10-20来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:8月20日,针对多名患者的爆料,三湘华声全媒体联合长沙市医疗保险管理服务中心(以下简称长沙市医保中心),对多家医院进行了调查。而正是这次调查揭开了一个巨大的医疗黑洞——“骗保”,随着记者调查的深入,越来越多的医院被卷入到这个“黑洞”中,其中还不乏公立医院

长沙18家医院被暂停医保结算 8个月共骗保300万元

▲8月20日,长沙市中医医院,王平的朋友向记者展示医院的收费单据。(打黑圈的部分为多收费)

住院交200元、出院时医院还可退你400元;住院拔罐治疗,5天开出903次的“疯狂病历”;出院结算单上出现一大堆从未做过的项目,质问医院时院方竟称“这是为了你好”……

近来,多名患者致电新闻热线96258,反映他们在就医过程中遇到的各种“怪事”。

8月20日,针对多名患者的爆料,三湘华声全媒体联合长沙市医疗保险管理服务中心(以下简称长沙市医保中心),对多家医院进行了调查。而正是这次调查揭开了一个巨大的医疗黑洞——“骗保”,随着记者调查的深入,越来越多的医院被卷入到这个“黑洞”中,其中还不乏公立医院的身影。

一张小小的医保卡片到底有什么样的魔力,让从私立民营医院到公立医院的管理者们集体沦陷?业内人士一语道破:“这样赚钱最快”。

【记者调查】

长沙市中医医院

一人住院,全家都不用买药

改治疗项目就是为“套钱”

爆料人王平是长沙人,患脊椎病,据其介绍,今年1月24日,他在长沙市中医医院住院治疗。

“一进医院,护士首先问我有没有医保卡。我说有,她就让我先交2000元住院。”王平说,住院8天,他除了入院时缴纳的2000元,再没自掏腰包。医药费中剩余的3400元,由医保卡报销。

从他的住院费用清单上,记者发现:其中单次最高的一笔医药费,是出院时开的1700元的疗养药。这些药,他自付142元,医保报销1558元。

“开的药太多了,我一个人根本吃不完。而且这些药全家人都可以吃。”王平说,因为这次住院,全家基本上一年不用再买疗养类的药。

但收费清单上无中生有的收费项目,让王先生很不满。“我发现收费单上罗列了‘梅花针、银针、拔罐’等多种项目,这些治疗项目我从未做过,根本就是子虚乌有”。

患者没有接受过的治疗项目,医院却收费了。这是怎么回事?记者以家属身份,陪同王平来到长沙市中医医院,找到主治医生周某。

“你确实没有接受过收费清单上的治疗项目。”周医生并不否认,“但你实际上接受的那些医疗项目都不能用医保卡报销,我们改写的这些项目就可报销。这是替你在省钱。” 患者仍有疑惑,周医生表情有些不快。“医院这样做,不仅让你享受到了好处,你爱人不也接受了我们的按摩吗?都是医保卡报销,又没多花你一分钱。怎么你不感谢我们,反而来质问我们”。

佑康医院

患鼻炎要求住院一周

包吃包住,出院还退400

刘爹爹家住浦沅,被鼻炎困扰多年。今年7月中旬,他来到佑康医院就医。

拿完号子排队就医,诊疗医生简单看过刘爹爹的病情后,告诉他,“你需要住院。”老人有些踌躇:一个小小鼻炎为什么还要住院?

但医生的话,马上打消了他的顾虑。“带上你的医保卡,交200块钱办住院手续就能免费住院一周,医院包吃包住”。怎么算都是一笔划算的买卖,刘爹爹住下了。

每天打针、吃药、睡觉,住到第五天,刘爹爹觉得无聊了。鼻炎仍是老样子,甚至有恶化的征兆。在和家人商议后,他向医院提出出院。医院给他办了出院手续后,最后还退了他400元。

出院时刘爹爹算了一笔账:白吃白住了将近一周,他还赚了200元!而实际上,他所有的住院、医药费用,佑康医院都以医保卡报销的形式与医保中心进行了结算。

8月15日下午5点,根据爆料者刘爹爹的指引,记者来到了佑康医院。

刚进医院大门,一名身穿白大褂的女子也不问病情,伸手便指向身后左侧,“到第三个门去”。

门内,一名50余岁的男子坐在专家门诊上。名牌上显示,他是佑康医院的“副主任医师”兼“中老年健康顾问”谢医生。

“听说交200元就可以免费住院,还包吃包住?”记者问。“没错,但你是胃上的毛病,要做胃镜检查,这个检查费医保卡报销不了。所以你要比他们多交400元,其他(免费吃住)都一样。”谢医生表示。

为打消记者的顾虑,谢医生保证:“反正你花的钱都是医保卡上的,你只要先交600元,到时候用不完的钱我们都退给你”。

麓山医院

5天拔罐近千次!

离奇病例看得老中医直摇头

在记者的调查中发现,一些骗保医院的行为已经到了令人匪夷所思的地步。

一名病人在麓山医院诊断为颈椎病,住院5天。出院时病历中赫然记载着:拔罐治疗903罐。

按照病历所载,这名病人五天之中平均每天要拔180罐。以单次18罐计算,他一天要拔10次罐。“就算是身强体健的正常人,这样的拔法别说五天,只要一天,他的皮肤早就溃烂得一塌糊涂了。拔罐疗法,一周两次足够了。”这个明显违背中医常识的数字让一名老中医看了直摇头。

【部门行动】

18家医院被暂停医保结算

目前,记者已将调查情况反映至长沙市医保中心。

据了解,长沙医保采取的是定额结算。即病人入院后,医保中心与医院结算报销费用时定额支付几千元不等的费用。在此过程中,部分骗保医院以“优惠”、“倒贴”等方式诱导病人住院骗保,患者则在医院的利诱之下形成攻守同盟,骗取医保基金。长沙市医保中心一直着力打击骗取医保基金的违法行为。 据了解,截至8月份,市医保中心共对71家定点医疗机构进行了上门检查,对存在违约行为的18家定点医疗机构分别作出了暂停医保结算一个月、三个月和六个月的处理,拒付并追讨违约金额300多万元。

【曝光台】

多家医院骗保被勒令整改

今年1至8月份,长沙市部分骗保医院名单及骗保行为如下:

长沙天心区人民医院:1、有2人挂床住院;2、入院指征把握不严,“医、养”不分,部分参保病人在养老区住院;3、病房管理混乱,病历不规范、不完善,甚至伪造病历;4、2012年,该院职工住院人次占总住院人次的39.7%,人次住院率高达134.8%。

浏阳磷矿医院:1、有6人挂床住院;2、对47名医保患者进行分解住院,累计156人次;3、虚造医疗文书;4、入院指征把握不严。

长沙麓山医院:1、过度治疗,滥用理疗项目;2、病人签字登记手续不全,管理不规范;3、多收患者医疗费用。

方泰医院:1、有10人挂床住院;2、病历资料不全,部分病历有医嘱但无化验检查结果,无入院三级审批表。

长沙天马医院:有13人挂床住院。

“目前,这批医院大部分都经过了整改,少数医院还在整改之中。”长沙市医保中心医疗监管科科长缪佳表示。

【骗保伎俩】

骗保手法层出不穷 有医院花钱雇人住院

长沙市医保中心工作人员为我们总结了骗取医保基金违法行为的几种类型:

1、“真门诊、假住院”

医院降低住院标准、放宽入院指征,将本来一些门诊即可诊治的小病,改为住院治疗。这一过程中,医患形成同盟。医院填写虚假住院病历、会诊记录等资料。患者并不真正住院治疗,治疗也不按病历记载的来,而是门诊治疗后回家。

2、“真住院、假病种”

住院治疗的患者本来是一些肺炎、肠炎等小病种,但填写住院病历时改为心脏病、脑血管意外等大病种。患者名义上(收费单据上)使用了更多的药物和诊疗设备,实际上只是对症治疗。

3、“伪造虚假病例、假住院”

给无病无患的健康人伪造虚假病例,花钱雇请他们来医院住院、虚报用药。

【声音】

“医院骗保,受害的其实还是患者”

表面上看,患者似乎得到了小恩小惠,但他们会面临未知的风险。“骗取医保基金的医院,核心目的不是为了治病而是为了多消费,本可使用普通抗生素的会用更贵的;本应门诊治疗的结果住院了。长沙医保中心医疗监管科科长缪佳说,违规医院会为了实现利益最大化,滥检查、滥用药,而患者由于不熟悉医药知识、不了解医保基金使用规则,则面临过度治疗、身体产生耐药性等一系列风险。

对于整个医疗体系而言,骗保的负面影响更令人忧虑。医保基金由各单位和市民群众共同筹集,是保障城镇居民基本医疗的专项基金。如果基金大量被套取,会导致医保系统收支失衡,影响万千城镇居民的就医问题。此外,医保基金如果被大量套取,势必影响更加的医保政策出台,从而影响到居民的切身利益。缪佳举例称,“长沙目前已经试点,将口腔病的7个病种和妇科病的3个病种列入门诊报销范畴,惠及千家万户,这些都得益于医保基金的良性运转”。

律师点评

三湘华声金牌律师团成员、长沙市政协委员、湖南普特律师事务所主任 曾昕

骗保涉嫌欺诈,应追诉相关人员刑责

社保基金作为公民在医疗方面的基本保障,是国民经济和社会发展规划的重要部分,如今却变成一些不法医院的敛财工具,这与政策制定者的初衷大相径庭。

到底问题出在哪里?

医患勾结、恶意串通骗取社保,固然是一个方面。更让人不寒而栗的是,一些不法医院利用其接触患者、报销医保费用的便利,恶意引导患者“小病大治”、“空挂床位”、“轻疾猛药”,甚者直接虚构、篡改治疗项目和治疗费用,达到骗取社保基金的目的。患者被过度治疗而不自知,还沉浸在侵占集体利益的窃喜中。

反观这批被曝光的骗保医院名单,大多是私立民营医院。这些医院舍弃传统的“致富”方式:既不在提高医生医技、医德方面下手,也无意脚踏实地营造口碑,而是一门心思想着不劳而获,将精力错误用在了“小成本、大产出,快速获利”的骗保捷径上。

民营医院不费周折即可获利,少数公立医院势必会怀揣“寇可往我亦可往”的心理加入骗保大军,造成医疗行业整体道德水平滑坡、医疗保障体系由“救命钱”变“养蠹粮”的局面。

如何避免这种局面的发生?

在以往的司法实践中,此类涉嫌欺诈的骗保行为,基本会认定为单位犯罪,按合同诈骗罪定罪处罚;医院直接负责的主管人员和其他直接责任人员根据所起的作用,也将按合同诈骗罪定罪量刑。

在情节较轻,不追究刑事责任的情况下,医院将暂停或取消医疗机构的医保结算资质;作为医院一把手的负责人,却往往会免予处罚或罚款了事。

巨大的利润空间、花钱就可以“了难”的侥幸心理之下,也就不难理解,为何医院骗保屡禁屡发,渐渐有愈来愈盛之势。

我们呼吁监管部门严肃对待这种行业性的丑闻,加大对医疗机构及其负责人的监管力度,追究骗、套医保基金者的刑事责任!

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