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社会保险知识:医疗保险篇

 字体时间:2012-11-22来源: 中国社保网编辑:社保网-蓝星
【导读】:个人账户里的钱是为了提供参保人员支付个人小额医疗费,以及支付那些基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助自己不予支持的医疗费用。个人账户里的存款和利息完全归个人所有,由参保人员自己管理,参保人员可以按个人计划随时到银行(北京银行医保存折)提取并使用。
新型医疗保险体系
    基本医疗保险    
         
    大额医疗互助    
         
医疗保障体系   企业补充医疗保险   补充医疗保险
         
    公务员医疗补助    
         
    社会医疗互助    
 
1、哪些人不用参加北京市基本医疗保险?
《北京市基本医疗保险的规定》中离休人员、老红军、二等乙级以上各级伤残军人,可以不用参加北京市基本医疗保险,他们原享受的医疗待遇不变,按原渠道解决。
2、基本医疗保险个人账户里有哪些钱:
1)个人缴费的2%全部费用及存储额利息;
2)单位缴费的9%中按规定划拨的部分费用(划拨比例见下表);
3)依法纳入个人账户的其他资金。
职工类别 参保人员年龄 个人医疗账户中单位缴费计入部分占缴费基数的比例 个人医疗账户中个人缴费占缴费基数的比例
在职人员 35周岁以下 0.8% 2.8%
35周岁(含)以上45周岁以下 1.0% 3.0%
45周岁以上 2.0% 4.0%
退休人员 70周岁以下 4.3% 4.3%
70周岁以上 4.8% 4.8%
 
举例:小王今年30岁,月工资2500元;刘女士今年40岁,月工资2500元;李先生今年58岁,月工资 2500 元,假设他们的缴费基数都是 2000 元,则按规定每人每月划入各自账户多少钱?
  2000/*2.8%=56/月(每月划入小王个人账户的)
  2000/*3.0%=60/月(每月划入刘女士个人账户的)
  2000/*4.0%=80/月(每月划入李先生个人账户的)
  注:个人账户划拨金额的多少与参保人员的月缴费基数、年龄有关;与单位性质、参保人性别无关。
3、基本医疗保险个人账户支付下列医疗费用:
1)门诊、急诊的医疗费用;
2)到定点零售药店购药的费用;
3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
4)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。
个人账户里的钱是为了提供参保人员支付个人小额医疗费,以及支付那些基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助自己不予支持的医疗费用。个人账户里的存款和利息完全归个人所有,由参保人员自己管理,参保人员可以按个人计划随时到银行(北京银行医保存折)提取并使用。
4、基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:
1)住院治疗的医疗费用;
2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;
3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
5、基本医疗保险医疗费用报销比例:
 
费用区间 三级医院 二级医院 一级医院
统筹支付 个人负担 统筹支付 个人负担 统筹支付 个人负担
1300元以下 0 100% 0 100% 0 100%
1300-1万元 80% 20% 82% 18% 85% 15%
1万元-3万元 85% 15% 87% 13% 90% 10
3-4万元 90% 10% 92% 8% 95% 5%
4万元以上 95% 5% 97% 3% 97% 3%
 
 
以上图表为在职职工报销比例,退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
 
一个年度内住院费用统筹基金报销超过10万元后再发生的医疗费用,在职人员由大额医疗费用互助资金支付85%,个人支付15%;退休人员支付90%,个人支付10%
 
6、基本医疗保险统筹基金支付限额:
基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元。两者合计支付限额为30万元。
7、基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
1)参保人员示出示社保卡、《手册》就医当次的费用(急诊除外);
2)在非北京市定点医疗机构就医的;
3)在非本人定点医疗机构就医的,但急诊除外;
4)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;
5)本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;
6)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
8)按照国家和本市规定应当由个人自付的。
 
大额医疗费用互助制度
 
大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付:
 
费用区间 在职职工报销比例 退休职工报销比例
医院治疗 社区门诊治疗 70周岁以下 70周岁以上
起付线 1800 1300 1300
1800元——2万元 70% 90% 85% 90%
全年最高支付限额 2万元 2万元 2万元
职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额互助金支付 70%,个人支付 30%,最高为 10 万元。
 
举例说明:
王先生为在职职工,门诊大额医疗支付费用为 1800 元,则其费用不能报销;
刘先生为在职职工,门诊大额医疗支付费用为3000元,则他的报销费是(3000-1800*50%=600 元;
赵先生为在职职工,门诊大额医疗支付费用为50000元,则他的报销费是20000[50000-1800*50%=24100 元,大于报销上限 20000元,所以只能报销 20000]
李大爷今年 63 周岁,已退休,门诊大额医疗支付费用为 3300 元,则他的报销费是(3300-1300*70%=1400 元,报销覆盖率为 1400/3300=42%
张奶奶今年73 周岁,退休,门诊大额医疗支付费用为 27000 元,则他的报销费是(27000-1300*80%=20560元 ,大于报销上限20000元,所以也只能销费 20000 元。

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