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2014广州大病医保年报销上限

 字体时间:2014-07-16来源: 中国社保网编辑:网站管理员

2014广州大病医保年报销上限新增12万

据广州市人力资源和社会保障局上周公布的城乡居民医保新政,9月1日起,在无需另行缴费的情况下,广州市城镇居民医保参保人将可以享受大病医保的二次报销待遇,在原有的医保年度最高支付限额(2015年预计为18 .28万元)外,明年新增的大病保险最高报销额为12万元。也就是说,最快9月1日后,广州人一年最高可以报销大病医疗费超过30万元。万一不幸得了大病,这30多万够不够覆盖大病的费用?你自己又需要另掏多少腰包?健康保障资金缺口缩小后,商业险还有没有值得购买之处,怎么买更经济?记者将为你一一剖析。

何谓大病:发生大额医疗费用都算

近日,广州市人力资源和社会保障局透露,广州明年将实现城乡居民医保制度全面并轨,现有城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保的469万参保人将统一参保标准和待遇。

广州市人社局医保处的有关负责人介绍,大病医保并非特指哪些病种,而是指参保人在治疗重大疾病时,对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等,就可以报销。

今年9月起,在无需另行缴费的情况下,广州市城镇居民医保参保人将率先可以享受大病医保的二次报销待遇,明年起广州城乡居民医保将全部统一。

明年报销上限:最多30万而非36万

居民最关心的是,大病保险具体如何报销。根据广州出台的方案,参加大病保险后,个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用,由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用,由大病保险金报销70%。在一个医保年度内,大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元,连续参保满5年的,另外增加6万元。

根据测算,2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元,大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。记者从广州市人力资源和社会保障局相关人士处确认,所谓的连续参保从2015年起算,也即是说,明年所有的医保保险总限额在30万出头,想拿到连续参保满5年36万的最高上限,至少要等到2020年。

个人减负:住院4 .1万以上就可二次报销

治疗花费多少后,才能从大病保险中获利呢?记者根据测算发现,根据广州出台的方案,三级医院有1000元的起赔标准,报销比例为,成年人55%。若成年人在三级医院住院治疗费用为4.5万元以上,那普通医保可保险(4.1-0.1)×55%=2.2万元,个人要承担1.9万元。而按大病医保的规则,由于个人自费部分刚好为1.8万(1.9万-0.1万),并不能享受大病保险金报销。但若超过了4.1万元,超出部分就可通过大病医保二次报销。以5万元一次住院为例,大病医保可多报销0.2025万元,为个人减少负担。

记者测算后还发现,一次住院花费在40万元以下即用完了18.28万的普通医保报销和12万的大病保险金报销,此后一年内增加的医药费在广州已不能享受任何医保报销,需要个人全部自己掏腰包。而以一年一次住院花费50万为例,扣掉全部报销30 .28万后,个人还要承担19.72万元。

商业险:作用变小,但仍有价值

报销额度不低的大病保险,已经让一些居民吃了一颗定心丸。“但我有大病医保了,还有必要买重大疾病险吗?”有不少人也许会有这样的疑问。尽管作用下降,但商业险依旧有一定价值。

通过上述的案例表格可以看到,20万以上的治疗,即便有大病医保,个人仍需支付5万多的费用,若年花费超过了45万,个人的缺口在15万以上,对于普通家庭,也是一笔很大的开支。“大病保险的出台,根本是为患重大疾病兜底的,解决因病返贫。”上海一位保险分析师称。然而,“大病保险的保障范围仍限定在医保目录内。有些费用并不属于报销范围的费用。比如说,有些医生推荐的药,有些效果比较好的药,这可能都是大病需要的大药,并不在报销范围内,既享受不到基本保险,也享受不到大病保险。这种大药费用,在现实中并不少见。”该保险分析师称。

从费用报销方面而言,商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。

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