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酒驾自伤能报销医疗保险吗?

 字体时间:2014-07-17来源: 中国社保网编辑:网站管理员

【案例】2014年元旦假日,蒋某驾驶自家轿车前往市郊参加同学儿子婚礼,席间,蒋某喝了约一瓶啤酒。归来经过一处在建工地路边时,因躲对面运土车,蒋某在打方向盘时因用力过大,与路侧行道树发生碰撞,轿车侧翻损坏,蒋某被压致下肢多处受伤。事发后,蒋某被送至医院住院治疗32天,花费医疗费1.3万余元。交警经事故现场勘查认定,蒋某系酒后驾驶,且操作不当,对事故负全部责任。鉴于蒋某并未构成醉酒驾驶、且伤情较重,警方只对其予以罚款处罚。

蒋某出院后到医保办要求报销医疗费,医保办告知其系违法酒驾肇事自伤,依据《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》第2条(三)项规定:将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残(精神病患者除外)等,认定为违法、违规行为,其由此所产生的医疗费不在医保资金支付之列。该说法对吗?法律对此是怎样规定的?

【分析】该医保办的说法没有法律依据,尽管蒋某所受伤害系醉酒驾车自伤,并负事故全部责任,但依据《社会保险法》的相关规定,蒋某的治疗费用应由医保支付。

2011年7月1日起施行的《社会保险法》第30条明确规定:下列(4种情形)医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。蒋某所受伤害虽自己酒驾违章、违法所致,但并不在上述法律规定的4种情形之内。《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》系政府规章,依据上位法优于下位法的适用原则,应以《社会保险法》为准。

此外,从医保制度设立的初衷看,国家为劳动者设立基本医疗保险,其目的就是为补偿劳动者因伤病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,是在职工疾病、受伤、生育时,提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一。医保制度的目的是降低百姓的就医负担,如果这也不保,那也不保,就违背了制度设立的初衷。更何况,无论是城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,其基本医疗保险资金中均有参保人缴纳部分(其死亡后,医保卡若有剩余资金,依照法律规定是可以继承的)。那么,当参保人因病或受伤需要支付医疗费时,由医保金予以支付,即体现了国家医保福利待遇,也是参保人在使用自己预存资金。

对此,蒋某可依法向医保的主管机关或当地政府申请行政复议,若对复议不服,可向人民法院提起行政诉讼。

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